На головну сторінку

Розділ 12. Розвиток системи

медичного страхування

12.1. Варіанти упорядкування схем поєднання

бюджетного і страхового фінансування

медичної допомоги

Що склався двухканальная система фінансування охорони здоров'я, реалізована у безлічі регіональних бюджетно-страхових моделей, володіє найсерйознішими недоліками (див. розділ 6.3). Тому ситуація незавершеності введення системи страхового фінансування і чересполосици регіональних бюджетно-страхових моделей фінансування охорони здоров'я має мало шансів на збереження в перспективі і вимагає цілеспрямованої зміни.

Упорядкування схем поєднання елементів бюджетної і страхової систем фінансування медичної допомоги може бути зроблене різними способами. Альтернативні варіанти такого упорядкування можуть бути сформовані як раціональні поєднання наступних характеристик:

Перечней за види медичної допомоги, кошти, що фінансуються за рахунок ОМС і за рахунок бюджетних асигнувань;

Видів витрат, що покриваються з коштів ОМС і з бюджетів;

Міри автономності суб'єктів фінансування.

Ці характеристики виступають трьома головними ознаками відмінностей між існуючими регіональними бюджетно-страховими моделями (див. розділ 6.2.).

Раціональними є такі поєднання вказаних характеристик, які:

засновуються на чіткій, ясній, внутрішньо несуперечливій схемі з'єднання елементів бюджетного і страхового фінансування (принципи ясності і логічності);

не є взаємовиключаючими і допускають практичну реалізацію (принцип здійсненності);

створюють умови для більш раціонального використання ресурсного потенціалу охорони здоров'я в порівнянні з існуючим положенням (принцип економічної ефективності).

Керуючись цими принципами, можна сформувати чотири варіанти упорядкування поєднання елементів бюджетної і страхової систем фінансування медичної допомоги:

Інтеграція страхової системи в бюджетну систему фінансування;

Звуження переліку видів медичної допомоги, що фінансуються з коштів ОМС;

Перехід від постатейного софинансирования медичних організацій до пайовому софинансированию медичної допомоги;

Завершення переходу до страхового фінансування медичних організацій.

Тут не розглядається варіант постатейного розмежування предметів бюджетного і страхового фінансування, що передбачає законодавче закріплення частини витратних статей медичних організацій як предмет фінансування з коштів ОМС, а частини - як предмет бюджетного фінансування. Таке розмежування сталося на практиці, і в різних суб'єктах РФ воно зроблене по-різному. Законодавче закріплення постатейного розмежування не усуває нестач, властивих самої цій схемі поєднання двох каналів фінансування медичних організацій (див. розділ 6.3), і не відповідає вищезазначеному принципу економічної ефективності, яким потрібно керуватися при формуванні альтернатив упорядкування бюджетно-страхових моделей.

Не аналізується також варіант обмеження складу застрахованих по ОМС, наприклад, обмеження функцій системи ОМС фінансуванням медичної допомоги тільки працюючому населенню. На такому шляху виникає ряд серйозних технічних проблем. При збереженні розміру платежів роботодавців на ОМС, рівному 3,6% фонди оплати труда, грошей, що збираються все одно не хватити для покриття вартості базової програми ОМС для працюючих громадян. Отже, збережеться або необхідність бюджетних субсидій в фонди ОМС, або сооплати фондами ОМС і органами охорони здоров'я тих медичних послуг, які виявляються медичними організаціями працюючим громадянам. У останньому випадку виникає питання, як сумістити бюджетне і страхове фінансування. У залежності від відповіді ми отримаємо один з різновидів вже позначених вище варіантів. Таким чином, можливе обмеження функцій системи ОМС фінансуванням медичної допомоги тільки працюючому населенню не можна розглядати як основа для формування окремого варіанту упорядкування поєднання бюджетного і страхового фінансування.

Для порівняльної оцінки названих варіантів будемо використовувати наступні критерії:

Інституційний потенціал моделі фінансування, що пропонується: можливості забезпечення більш раціонального використання ресурсів і сила мотивації суб'єктів фінансування охорони здоров'я і медичних організацій до ефективної діяльності;

Економічні витрати реалізації моделі фінансування, що впроваджується: витрати на впровадження і приріст поточних адміністративних витрат;

Політична реализуемость, визначувана співвідношенням політичних витрат в порівнянні з політичними придбаннями.

Інтеграція страхової системи в бюджетну систему фінансування

Територіальний фонд ОМС підкоряється регіональному органу охорони здоров'я і тим самим позбавляється самостійності в прийнятті рішень про використання коштів ОМС. Страхова система фінансування адміністративний інтегрується в бюджетну систему фінансування.

При цьому відмінності між предметами фінансування, вироблюваної за рахунок бюджетних коштів і за рахунок коштів ОМС (відмінності у видах медичної допомоги, що фінансується або у видах витрат, що відшкодовуються ), не будуть мати принципового значення. Вони можуть бути уніфіковані федеральним законодавством, а можуть визначатися самими суб'єктами РФ. У останньому випадку збережеться різноманіття регіональних схем поєднання предметів фінансування з бюджетних і страхових коштів. Але ця різноманітність буде мати принципово інакший якісний характер в порівнянні з існуючим положенням. Станеться фактична консолідація асигнувань на охорону здоров'я з регіонального бюджету і внесків на ОМС працюючого населення в руках одного суб'єкта - регіонального органу управління охороною здоров'я. Фінансування за рахунок бюджетних коштів і за рахунок коштів ОМС будуть лише за формою різними каналами надходження коштів в медичні організації.

Інституційний потенціал моделі

У регіонального органу охорони здоров'я з'являється більше можливостей регулюючого впливу на муніципальні системи охорони здоров'я і раціоналізації використання коштів, що є. Така модель фінансування володіє відносно кращими можливостями забезпечити адміністративний контроль за використанням коштів відповідно до законодавства і затверджених планів.

Але дана модель має невисокий потенціал мотивації суб'єктів фінансування охорони здоров'я і медичних організацій до ефективного використання ресурсів. Головна особливість органу державної влади, виступаючого в ролі покупця медичних послуг, складається в тому, що він розподіляє кошти, не нісши прямої економічної відповідальності за результати своєї діяльності. Державний орган управління і його посадові обличчя, як правило, не мають серйозних стимулів до ефективної діяльності як покупець медичних послуг (див. розділи 8.1 і 10.1).

У порівнянні з іншими варіантами, модель, що розглядається володіє відносно гіршими можливостями для зростання управлінського потенціалу і для здійснення інноваційної діяльності. Інтертність старої адміністративної системи управління служить серйозною перешкодою збільшення ефективності використання ресурсів.

Економічні витрати реалізації моделі

Вони мінімальні. У разі реалізації даного варіанту може бути забезпечена навіть певна економія управлінських витрат, пов'язана з скороченням персоналу фондів ОМС.

Політична реализуемость

За такий варіант будуть виступати органи управління охороною здоров'я, і вони можуть бути підтримані іншими органами виконавчої і представницької влади. Противниками такого розвитку подій виступають фонди ОМС і страхові медичні організації.

Разом з тим потрібно брати до уваги, що підкорення територіальних фондів ОМС регіональним органам управління охорони здоров'я, вироблюване без відновлення елементів владної вертикалі в системі управління охороною здоров'я, буде означати ослаблення можливостей федерального центра регулювати систему охорони здоров'я. Зараз територіальні фонди ОМС, хоч і не підлеглі адміністративний Федеральному фонду ОМС, зобов'язані керуватися його нормативно-методичними документами. У разі фактичної інтеграції територіальних фондів в адміністративну систему управління суб'єкта РФ, Федеральний фонд ОМС або Мінздоров'я РФ будуть вимушені адресувати свої документи органам охорони здоров'я адміністрацій суб'єктів РФ. Вимагати від них обов'язкового виконання своїх розпоряджень буде набагато важче, якщо взагалі не неможливо, чим від територіальних фондів ОМС в їх нинішньому положенні. Тому для федерального уряду реалізація такої моделі є допустимою лише при умові адекватного посилення повноважень центра по контролю за використанням цих коштів, або в обмін на перерозподіл повноважень на користь центра в інших сферах.

Звуження переліку видів медичної допомоги, що фінансуються з коштів ОМС

За системою ОМС законодавче закріпляється фінансування більш вузького кола видів медичної допомоги в порівнянні з існуючою базовою програмою ОМС, наприклад, тільки стаціонарного або тільки амбулаторно-поликлинического лікування. Нагадаємо, що за рубежем є прецеденти, коли система ОМС використовується для фінансування частини видів допомоги: так, в Албанії кошти ОМС призначені лише для оплати послуг лікарів загальної практики і для відшкодування витрат на життєво-важливі лікарські засоби (Adeyi, Nuri, etc., 1999).

Реалізація даного варіанту спричинить уніфікацію регіональних бюджетно-страхових моделей.

Інституційний потенціал моделі

Створюються умови для підвищення ефективності використання ресурсів в тому секторі медичного обслуговування, який буде фінансуватися з коштів ОМС. Навпаки, висока імовірність збереження стимулів до витратного господарювання в секторі, що фінансується з бюджету. Така модель створює умови для розділення системи медичного обслуговування на дві частини, функціонуючі за різними економічними правилами, і для збереження і посилювання проблем неефективної організації взаємодії між різними етапами надання медичною допомоги.

Економічні витрати реалізації моделі

варіант, що Розглядається збереже існуючий рівень адміністративних витрат на зміст як органів охорони здоров'я, так і фондів ОМС. Додаткових витрат для його реалізації практично не зажадається.

Політична реализуемость

Нестача даного варіанту складається в тому, що у нього немає активних прихильників серед органів влади і груп спеціальних інтересів. Він нікому не дає серйозних переваг в порівнянні з іншими варіантами.

Перехід від постатейного софинансирования

медичних організацій до пайовому

софинансированию медичної допомоги

Не робиться спроб кардинально змінити що склався в різних регіонах співвідношення бюджетних і страхових каналів фінансування медичних організацій. Не ставиться задач ні підпорядкувати фонди ОМС органам охорони здоров'я, ні сконцентрувати в фондах ОМС всі кошти, призначені для фінансування територіальних програм ОМС. Нововведення відносяться до механізму фінансування медичних установ. Зараз з бюджету і з коштів ОМС оплачуються, як правило, різні статті витрат лікарень і поліклінік. Пропонується замінити це пайовим фінансуванням медичної допомоги без прив'язки різних джерел фінансування до різних витратних статей.

Це означає: встановлювати повні тарифи оплати медичної допомоги, включаючі всі види витратних статей. У складі таких повних тарифів на оплату медичної допомоги, що надаються відповідно до територіальної програми ОМС, фіксується частка, що фінансується з коштів ОМС і частка, що фінансується з бюджетних коштів. Розділення бюджетного і страхового фінансування закріпляється не як розмежування витратних статей, що відшкодовуються з різних джерел, а як встановлення пропорцій (часткою) відшкодування з різних джерел всього кола поточних витрат, загальний розмір яких фіксується в повному тарифі, що включає всі витратні статті. Інакшими словами, даний варіант передбачає встановлення пайового фінансування медичних послуг без прив'язки різних джерел фінансування до різних витратних статей. Вказані частки повинні щорічно переглядатися. Вони неминуче будуть різною в різних суб'єктах РФ.

При реалізації даного варіанту поєднання бюджетного і страхового фінансування ключову роль придбаває координація дій кожної фінансуючої сторони. Тому перехід до пайового фінансування повинен супроводитися введенням системи комплексного територіального планування охорони здоров'я і посиленням механізмів контролю органів виконавчої і законодавчої влади суб'єкта РФ за роботою територіального фонду ОМС.

Різноманітність регіональних бюджетно-страхових моделей істотно звузиться. Головними характеристиками відмінностей стануть особливості виконання функцій страхувальника неработающего населення (коло суб'єктів, що є такими страхувальниками і співвідношення часткою фінансування з бюджетів і з коштів ОМС в оплаті медичної допомоги), і міра автономності суб'єктів фінансування.

Інституційний потенціал моделі

Пайове фінансування дозволить медичним організаціям вільно маневрувати поступаючими коштами для фінансування різних видів витрат. Таким чином, буде ослаблена гострота проблем, що породжуються нерівномірністю виділення коштів з різних джерел.

Схема пайового фінансування, на відміну від постатейного, не створює прямих стимулів до витратного господарювання, але формує сприятливі умови для введення методів оплати медичної допомоги, стимулюючих підвищення ефективності використання ресурсів медичними організаціями.

Правда, для схеми пайового фінансування характерна така ж нестача існуючої схеми постатейного розмежування предметів бюджетного і страхового фінансування, як складність оцінки результативності і ефективність використання коштів, що виділяються, зумовлена наявністю двох різних суб'єктів, що фінансують витрати по здійсненню однієї і тієї ж діяльності. Однак у разі реалізації моделі труднощів, що пропонується буде набагато менше, бо засобу кожного з суб'єктів не будуть жорстко пов'язані зі суворо певними видами витратних статей.

По мірі освоєння керівниками регіонального органу охорони здоров'я і муніципальних органів влади інструментів територіального планування, нових процедур взаємодії один з одним і з фондом ОМС і нових механізмів контролю за його діяльністю у керівників регіональних і місцевих органів влади буде зростати упевненість в раціональності витрачання коштів, що акумулюються в фонді ОМС. Це створить сприятливі умови для добровільного збільшення розмірів платежів на ОМС неработающего населення. При нормальному розвитку подій органам влади полегшає технічно перелічувати все більшу частину бюджетних коштів, що виділяються на охорону здоров'я, в фонд ОМС, чим самим займатися оплатою послуг медичних організацій. Таким чином, частка коштів ОМС в покритті поточних витрат по наданню медичної допомоги буде поступово збільшуватися внаслідок рішень, що приймаються самими територіальними органами влади. А із зростанням цієї частки будуть визрівати передумови для перетворення фондів ОМС в єдиних держателів коштів, призначених для фінансування територіальних програм ОМС, і таким чином, завершення процесу впровадження ОМС.

Економічні витрати реалізації моделі

Даний варіант є складним в практичному здійсненні і зажадає збільшення управлінських витрат в порівнянні з існуючим положенням. Витрати будуть пов'язані з підготовкою необхідної нормативно-методичної документації, навчанням працівників органів охорони здоров'я, фондів ОМС, муніципальних органів, збором необхідної додаткової інформації для впровадження у всіх регіонах процедур комплексного планування охорони здоров'я і контролю за реалізацією планів, що приймаються.

Політична реализуемость

Така схема упорядкування бюджетного і страхового фінансування охорони здоров'я відповідає передусім інтересам фондів ОМС і страхувальників. Політичні витрати реалізації даного варіанту мінімальні в порівнянні з іншими варіантами: він є компромісним. Але з точки зору федерального уряду, парламенту такий варіант дуже явно виглядає тимчасовим.

Завершення переходу до страхового фінансування медичних організацій

Цей варіант передбачає перетворення фондів ОМС у всіх суб'єктах РФ в єдиних держателів коштів, призначених для фінансування медичної допомоги в об'ємі базової програми ОМС. Переважна частина державних коштів, призначених для оплати медичної допомоги, повинна поступати в медичні організації з одного джерела - системи ОМС. Бюджетні кошти, що використовуються нині для оплати медичної допомоги, передбаченої базовою програмою ОМС, повинні прямувати виключно в фонди ОМС як платежі на страхування неработающего населення. Відповідно базова програма ОМС повинна охоплювати основну частину видів і об'ємів медичної допомоги. З бюджету продовжують покриватися витрати на вузьке коло соціально значущих захворювань, придбання обладнання, що особливо дорого коштує, нове будівництво - переважно на програмній основі.

Фонди ОМС здійснюють фінансування страхувальників по подушевим нормативах, диференційованих відповідно до показників ризику захворюваності різних категорій застрахованих. Страхувальники укладають договору з медичними організаціями на надання медичною допомоги застрахованим в об'ємах, відповідних територіальній програмі ОМС. Оплата медичної допомоги повинна покривати всі види поточних витрат медичної організації по наданню узгоджених зі страхувальником об'ємів медичної допомоги. Медичні організації вільно розпоряджаються всією сукупністю коштів, отриманих ними від всіх видів наданих послуг.

Реалізація даної моделі буде означати завершення переходу до страхового фінансування медичних організацій. Ключовим елементом реалізації варіанту, що розглядається є концентрація в територіальних фондах ОМС всіх коштів, призначених для фінансування територіальних програм ОМС. Здійснити це можна наступними способами:

1. Встановити в федеральному законі, що використання бюджетних коштів для оплати медичної допомоги, включеної в базову програму ОМС, може проводитися тільки через фонди ОМС.

2. Передбачити в федеральному законодавстві однозначні вимоги до органів влади суб'єктів РФ і органів місцевого самоврядування, що визначають порядок і розміри здійснення платежів в фонди ОМС за неработающее населення. Тут можливі наступні механізми:

А) Затвердити як обов'язкові для виконання нормативи платежів на ОМС неработающего населення.

Б) Ввести цільові трансферти (субсидії) з федерального бюджету (або з федерального фонду обов'язкового медико-социального страхування, у разі створення такої системи - див. розділ 12.3) в територіальні фонди ОМС. Федеральні кошти повинні надаватися при умові, що регіональні і місцеві органи влади зроблять платежі на обов'язкове медичне страхування неработающего населення в територіальний фонд ОМС.

У) Закріпити за фондами ОМС фіксовану частку податкових надходжень; наприклад, встановити частку ставки прибуткового податку, що направляється в територіальний фонд обов'язкового медичного страхування.

Останній механізм є найбільш надійним засобом рішення шуканої задачі. У цьому випадку система ОМС отримає закріплене джерело фінансування страхування неработающего населення. Прийняття такого рішення буде пов'язане з серйозною зміною в розподілі податкових доходів. Необхідні розміри платежів в систему ОМС крім соціального податку повинні складати не менш ніж 8% ставки прибуткового податку з фізичних лиць. У цьому випадку стає можливим і виправданим створення централізованої системи фондів ОМС, в якій територіальні фонди є структурними підрозділами Федерального фонду ОМС. Він стає держателем основної частини коштів, призначених для фінансування медичної допомоги, що гарантується державою населенню країни.

Варіант упорядкування бюджетно-страхового фінансування, що Розглядається при всіх його різновидах передбачає збереження адміністративної автономності фондів ОМС по відношенню до органів охорони здоров'я. Реалізація цього варіанту повинна бути в обов'язковому порядку зв'язана з введенням системи комплексного територіального планування охорони здоров'я, розвитком механізмів взаємодії органів охорони здоров'я з федеральним і територіальними фондами ОМС.

Реалізація даного варіанту спричинить істотне зменшення різноманітності регіональних бюджетно-страхових моделей. Відмінності можуть бути пов'язані з тим, хто виконує функції страхувальника неработающего населення; зі мірою автономності суб'єктів фінансування; з вживаними методами фінансування медичних організацій. Збереження подібного роду територіальних відмінностей представляється цілком виправданим.

Інституційний потенціал моделі

Представлений варіант є найбільш переважним з точки зору створення інституційних умов для підвищення ефективності використання ресурсів в системі медичного обслуговування населення.

Акумулювання в одних руках фінансових коштів, призначених для оплати переважної частини видів медичної допомоги, створює сприятливі умови для розвитку планування виконання територіальної програми ОМС і забезпечення раціонального використання фінансових і матеріальних ресурсів, що є.

Закріпляється інституційне розділення виробників і покупців медичних послуг. Фонди ОМС і страхові медичні організації, на відміну від органів охорони здоров'я, адміністративний не пов'язані з медичними організаціями, не мають інтересів фінансувати ці організації тільки ради їх збереження, а несуть відповідальність за фінансування надання об'ємів медичної допомоги застрахованим, визначених територіальною програмою ОМС. Це створює умови для прийняття раціональних з економічної точки зору рішень про розподіл фінансових коштів між виробниками медичних послуг.

Фінансування медичних організацій і оцінка ефективності їх діяльності проводяться на основі єдиних принципів. Контроль за поточною економічною діяльністю лікувально-профілактичних установ з боку органів охорони здоров'я, яким вони підлеглі, замінюється контролем страхувальників за результатами діяльності медичних організацій: за виконанням договірних зобов'язань по об'ємах і якості послуг, що надаються населенню.

У моделі, що розглядається можливо створити сильну мотивацію суб'єктів фінансування охорони здоров'я і медичних організацій до ефективної діяльності.

Економічні витрати реалізації моделі

Впровадження даної моделі зажадає витрат на розробку значного об'єму нормативно-методичної документації і навчання працівників фондів ОМС і ЛПУ. Існуючий рівень адміністративних витрат в системі охорони здоров'я швидше всієї збільшиться. Але додаткові витрати буде компенсовані зростанням ефективності використання ресурсів.

Політична реализуемость

Розглянутий варіант відповідає Концепції розвитку охорони здоров'я і медичної науки в Російській Федерації, затвердженій Урядом РФ в листопаді 1997 р., в якій медичне страхування розглядається як основний механізм фінансування медичної допомоги. Задача завершення переходу до системи страхового фінансування медичних організацій сформульована в Плані дій Уряду Російської Федерації в області соціальної політики і модернізації економіки на 2000-2001 роки (Уряд РФ, 2000b).

Однак на шляху реалізації даного варіанту стоять найбільші політичні перешкоди. Регіональні і місцеві власті не зацікавлені в зміні існуючого положення, що дозволяє їм самостійно визначати, скільки коштів вони направляють в фонди ОМС і скільки передають в розпорядження своїх органів охорони здоров'я. Для подолання цього опору буде потрібний дуже сильний тиск з боку президента і уряду.

12.2. Регулювання діяльності страхувальників в системі ОМС

Модель суспільного фінансування охорони здоров'я з конкуренцією покупців медичної допомоги створює більш сприятливі умови для зростання ефективності використання ресурсів системи охорони здоров'я, ніж моделі, в яких розподіл суспільних коштів здійснюється органами виконавчої влади або державними страховими фондами, що монополізували виконання цієї функції (див. розділ 8).

Збереження моделі ОМС з приватними страхувальниками відкриває стратегічну перспективу розвитку конкуренції між покупцями медичних послуг в системі суспільного фінансування і підвищення його ефективності за рахунок поєднання двох сил: тиску держави і конкурентного тиску. Навпаки, спрощення системи ОМС, виведення страхових медичних організацій з числа суб'єктів ОМС закриває таку стратегічну перспективу.

Необхідно посилити державні вимоги до діяльності страхувальників і контроль за їх виконанням з тим, щоб виключити можливості отримувати доходи за рахунок простої перекачки грошей від фондів ОМС медичним установам.

Ліцензійні вимоги до страхових медичних організацій встановлені в Федеральному законі «Про страхування» і «Правила ліцензування діяльності страхових медичних організацій, що здійснює обов'язкове медичне страхування», затвердженої Постановою Уряду РФ від 29.03.1994 № 251. Згідно з пунктом 3 вказаних правил, під діяльністю страхових медичних організацій, що є предметом ліцензування, розуміється проведення ОМС на некомерційній основі відповідно до територіальної програми ОМС, договорів ОМС, договорів з медичними установами про надання медичною допомоги застрахованим особам, забезпечення застрахованих осіб страховими медичними полісами, а також здійснення контролю за об'ємом, якістю і терміном надання медичних послуг і захист інтересів застрахованих осіб. Єдиною спеціальною умовою отримання ліцензії на здійснення ОМС (на відміну від отримання ліцензії на інший вигляд страхування) є додаток до заяви правил ОМС, затверджених органом виконавчої влади суб'єкта РФ.

Відмітимо, що у вищепоказаних нормативних актах не згадується функція організації медичної допомоги, і фактично не передбачається ніяких спеціальних вимог до самої страхової організації для отримання ліцензії на здійснення ОМС.

Зарубіжний досвід регулювання

діяльності страхувальників

Констрастом цьому служить західна практика ліцензування страхових медичних організацій. У Нідерландах для отримання ліцензії на діяльність як лікарняна каса в системі обов'язкового (соціального) медичного страхування майбутня лікарняна каса повинна відповідати ряду умов, в число яких входить обмеження на можливі організаційно-правові форми страхової організації і вимоги до органів її управління (Бультман, 1999). Соціальним медичним страхуванням можуть займатися тільки некомерційні фонди і товариства з взаємною відповідальністю. До складу ради директорів фонду повинні бути включені представники застрахованих.

Особлива увага заслуговує досвід регулювання діяльності страхувальників в США. Там умови отримання ліцензії на діяльність по медичному страхуванню включають вимоги до здійснення страхувальником оперативного планування (Гарвин, 1998). Ці вимоги розрізнюються в різних штатах, але загальними в них є компоненти, що перераховуються нижче.

Для отримання ліцензії страхувальник зобов'язаний надати на твердження ліцензуючому органу бізнес- або операційний план на період від 3 до 5 років. Після отримання ліцензії страхова медична організація повинна щорічно представляти тому ж органу щорічний звіт з переліком внесених в операційний план поточних змін і вмісний порівняння результатів діяльності страхової організації із запланованими показниками.

Операційний план страхової медичної організації повинен містити розділи, що відносяться до захисту прав пацієнта:

опис стандартів медичної допомоги, що використовуються, а також процесів і механізмів контролю за їх виконанням;

порядок подачі і розгляди жалоб застрахованих (в план страхової медичної організації звичайно включається опис термінів обробки поданих жалоб, порядок подачі апеляцій, порядок діяльності керівництва страхової організації в даній області і сфери відповідальності керівних співробітників, а також порядок звертання в сторонні апеляційні інстанції);

порядок і критерії атестації лікувально-профілактичних установ і лікарів.

У операційному плані страхової медичної організації повинен обов'язково бути присутній розділ, присвячений медичному менеджменту (управлінню організацією медичної допомоги - в більше за звичну для нас термінологію). Операційний план повинен містити опис процесу спільної з медичними організаціями роботи по досягненню планових об'ємів медичної допомоги. Там же повинні бути визначені види медичної допомоги, належні контролю, а також письмове визначення поняття медичної необхідності і критерії визначення обгрунтованості надання тих або інакших медичних послуг.

Операційний план страхової медичної організації також повинен включати:

опис порядку обстеження хворого на предмет встановлення необхідності госпіталізації, аналізу анамнезу і поточного стану хворого і перевірки медичних карт пацієнтів;

опис комітету по забезпеченню якості, що створюється в рамках страхової медичної організації;

опис програми оцінки результатів лікування;

опис програми опиту пацієнтів;

опис програми контролю за діяльністю керівництва страхової організації для забезпечення належного виконання нею операційного плану.

Підкреслимо, що всі ці вимоги відносяться до числа ліцензійних умов і містяться в текстах законів штатів. Досвід такого законодавчого регулювання діяльності страхувальників представляється цікавим для вдосконалення російського законодавства. Зараз в ньому немає вимог до наявності у страхових медичних організацій операційного плану. Тим часом наявність подібних вимог стала б серйозним чинником посилення тиску держави на діяльність страхувальників.

Акредитація страхувальників: негативні наслідки можливого впровадження

Реакцією на пасивність багатьох російських страхових організацій, що здійснюють ОМС, стала розробка в 1997-1998 рр. Федеральним фондом ОМС пропозицій про введення механізму акредитації страхових медичних організацій [64]. Акредитація страхувальників існує в західних країнах. Наприклад, в США вона носить добровільний характер і здійснюється як державними організаціями, так і асоціаціями страхувальників. При збереженні добровільної природи акредитації, медичні страхувальники розглядають її як обов'язкову процедуру в зв'язку з тим, що наявність акредитації дає можливість укладати договору з великими роботодавцями і відкриває доступ до участі в державних програмах медичного страхування (Гарвин, 1998).

Пропозиції Федерального фонду ОМС передбачали обов'язковість акредитації і проведення її територіальними фондами ОМС. Механізм акредитації був запропонований як доповнення механізму ліцензування. Під акредитацією розумілося проведення періодичної оцінки діяльності страхувальників, що вже мають ліцензію на участь в ОМС і що здійснюють таку діяльність, на предмет дозволу продовження ними діяльності в системі ОМС і пред'явлення вимог до усунення виявлених недоліків в їх діяльності. Був розроблений широкий перелік критеріїв оцінки страхувальників. Але запропонований механізм містить ряд принципових вад:

Акредитація повинна була проводитися тими, хто укладає зі страхувальниками договору і їх фінансує. Це створює можливість відбору організацій по критеріях зручності керованості територіальною системою ОМС, а не по критеріях ефективності діяльності страхувальників.

Наявність безлічі критеріїв оцінки страхувальників не підкріплена законодавчим встановленням стандартів їх діяльності. Тому оцінка по сформульованих критеріях стає не оцінкою відповідності або невідповідності страхувальника стандартам і вимогам, встановленим поза аккредитационного процесом, а ранжированием страхувальників відповідно до кількості набраних балів по введених критеріях. І далі відкривається можливість для прийняття суб'єктивних рішень про те, яка кількість страхувальників в цьому упорядкуванні можна визнати минулими акредитацію.

Впровадження запропонованого механізму акредитації буде означати адміністративну селекцію «ефективно працюючих» страхових компаній. У результаті в системі ОМС залишаться тільки ті «вибрані», з якими у територіального фонду ОМС склалися довірчі відносини. Треба сказати, що даний підхід вже випробуваний. Так, в Москві, в кінці 1996 р. була зроблена акредитація страхових медичних компаній, що діяли в системі ОМС, і з 25 страхових компаній було залишено 8. Причому рішення про скорочення числа страхових компаній що беруть участь в ОМС, до 6-8 було прийнято до початку акредитації (Ковалів, Челідзе, 1998), проведення якої стало інструментом реалізації адміністративного рішення. Після акредитації в кінці 1998 р. їх число ще більш поменшало - до 6. У Ханти-Мансийске акредитація страхувальників була проведена у вересні 1997 р.; з п'ятнадцяти компаній було залишено чотири (Чемезов, 1997).

Очевидні витрати такого шляху. Усунення страхових організацій з системи ОМС породжує небезпеку її перетворення в квазигосударственную бюрократичну систему фінансування охорони здоров'я. Неринкова селекція страхових організацій спричинить зміцнення кланових структур, реалізуючий свої інтереси в збиток суспільним.

Страхувальники, що беруть участь в ОМС, повинні, зрозуміло, відповідати ряду вимог, що встановлюються державою. Але ці вимоги повинні бути встановлені в законодавстві як однозначні критерії отримання ліцензії на участь в ОМС і умов її позбавлення.

Висуваючи як альтернатива запропонованому Федеральним фондом ОМС механізму акредитації страхувальників механізм розширення ліцензійних вимог до їх діяльності, не можна не згадати про існування дещо інакшої інтерпретації понять акредитації і ліцензування. Ліцензування зв'язується з наданням права на здійснення певних видів діяльності в сфері приватних інтересів, а акредитація - в сфері публічного інтересу (Найговзіна, Ковальовський, 1999, сс. 165-177). Відмінність між цими механізмами проводиться передусім по предмету державного регулювання, а не за способом його здійснення. Таке розуміння акредитації має право на існування і не суперечить позиції, сформульованій нами вище. Але згідно з чинним законодавством предметом ліцензування виступають певні види діяльності як в сфері приватних, так і публічних інтересів. Тому далі ми будемо формулювати відповідні пропозиції в термінах ліцензування.

Розширення переліку ліцензійних умов

Альтернативним способом посилення регулювання діяльності страхувальників є розширення складу умов отримання ліцензії на страхову діяльність в системі ОМС.

Можливий зміст розширених ліцензійних вимог:

мінімальне значення чисельності застрахованих після закінчення певного періоду роботи (наприклад, не менш ста тисяч застрахованих після першого року роботи в системі ОМС); страхова медична організація, чисельність застрахованих якою по ОМС складає менш певної межі після закінчення встановленого терміну роботи після отримання ліцензії на право займатися ОМС, позбавляється ліцензії;

обов'язкова наявність медико-економічних стандартів лікування, узгоджених з ЛПУ і що дозволяють проводити економічне оцінювання медичної допомоги, що надається;

вимоги до інформування застрахованих;

граничні терміни розгляду жалоб пацієнтів;

обов'язкова розробка операційних планів і щорічне представлення їх на твердження ліцензуючому органу і, можливо, територіальному фонду ОМС [65];

вимоги до змісту операційного плану;

мінімальний розмір резервних фондів;

прозорість, публікація звітів, надання інформації про результати своєї діяльності.

Операційний план страхової медичної організації повинен містити:

перелік медичних організацій, з якими будуть укладатися договори на надання медичних послуг допомоги застрахованим;

показники об'ємів медичної допомоги, які планується надати застрахованим в кожній з медичних організацій, включених в операційний план;

економічне обгрунтування розподілу коштів, що планується між медичними організаціями, включеними в операційний план;

опис порядку контролю за обгрунтованістю госпіталізації застрахованих;

опис порядку контролю за виконанням медико-економічних стандартів (протоколів) лікування, затверджених у встановленому законодавством порядку;

опис порядку надання застрахованим інформації про умови і порядок надання їм медичної допомоги, передбаченої територіальною програмою обов'язкового медико-социального страхування, порядку подачі жалоб і поводження з жалобами в інші організації;

опис порядку подачі і розгляди жалоб застрахованих; терміни розгляду жалоб пацієнтів.

Страхова медична організація, що отримала ліцензію на право займатися обов'язковим медичним страхуванням, зобов'язана представляти федеральному органу по нагляду за страховою діяльністю щорічний звіт, в якому дається перелік внесених в операційний план змін, узгоджених з територіальним фондом медико-социального страхування, і порівнюються результати діяльності страхової медичної організації з показниками операційного плану.

Необхідні зміни в порядку нагляду за діяльністю страхових медичних організацій, що передбачають розширення предмета нагляду, складу можливих санкцій за порушення, спільне здійснення нагляду територіальними органами Росстрахнадзора і територіальними фондами ОМС. Фонди ОМС повинні здійснювати моніторинг діяльності страхувальників на предмет виконання ліцензійних вимог. Для практичної реалізації змін, що пропонуються треба ухвалити Постанову Уряду РФ «Про порядок нагляду за діяльністю страхових організацій в системі обов'язкового медичного страхування».

Необхідно розробити механізми участі страхових медичних організацій в управлінні організацією медичної допомоги і механізми координації дій регіональних і муніципальних органів управління охороною здоров'я, фондів ОМС, страхових організацій в процесі розробки і реалізації програм ОМС. Для практичної реалізації буде потрібне прийняття закону, або постанови Уряду РФ про порядок фінансового планування діяльності системи охорони здоров'я на рівні суб'єктів РФ і муніципальних освіт.

Відповідно до вказаних вище змін необхідний перегляд основоположних підзаконних актів, регулюючих діяльність страхувальників в системі ОМС: «Правил ліцензування діяльності страхових медичних організацій, що здійснюють обов'язкове медичне страхування», «Положення про страхові медичні організації, що здійснюють обов'язкове медичне страхування», «Типових правил обов'язкового медичного страхування».

У числі необхідних змін потрібно особливо виділити включення норм, що забезпечують економічну зацікавленість страхувальників в підвищенні ефективності використання коштів ОМС і забезпечення права застрахованих на вибір страхової медичної організації.

При таких умовах активність страхувальників буде сприяти процесу реструктуризації охорони здоров'я, підвищенню ефективності використання коштів ОМС.

12.3. Перспективи формування системи

медико-социального страхування

Перспективний шлях розвитку медичного страхування пов'язаний з створенням єдиної системи обов'язкового медико-социального страхування на основі об'єднання існуючих систем обов'язкового медичного страхування і соціального страхування (Дмитра, Шишкин і інш., 1998). Задача розробки федерального закону про медико-социальном страхування визначена в Плані дій Уряду Російської Федерації в області соціальної політики і модернізації економіки на 2000-2001 роки (Уряд РФ, 2000b).

Можливість об'єднання пов'язана з тим, що об'єкт медичного страхування - захворювання застрахованого - є основним об'єктом існуючої системи соціального страхування. У Росії медичні установи і лікарі фактично вже суміщають в своїй діяльності деякі функції, що передбачаються соціальним страхуванням: визнання факту непрацездатності і видача документа, що дає право на отримання відповідного посібника, здійснюється лікуючим лікарем, до якого звернувся хворий. Однак механізми фінансування виплати посібників по непрацездатності і фінансування лікування роз'єднані. У результаті прийняття рішень про вибір форми, інтенсивності і тривалості лікування, реабілітації, профілактики відбувається без урахування витрат по виплаті посібників. Крім того лікарі часто діють без належного контролю з боку працівників системи соціального страхування і мають можливість зловживати своїм положенням, видаючи бюлетені здоровим людям.

Актуальність створення єдиної системи медико-социального страхування визначається наступними обставинами:

Об'єднання двох систем страхування створить інституційні передумови для проведення єдиної раціональної політики по відношенню до різних видів витрат, пов'язаних із загальним для цих систем страховим випадком:

Створення нової системи дозволить переглянути напрями витрачання коштів соціального страхування, раціоналізувати умови виплати посібників і скоротити витрати, які не пов'язані з чітко вираженими страховими випадками;

За рахунок скорочення витрат на меті соціального страхування можна буде збільшити фінансування медичної допомоги, що передбачається обов'язковим медичним страхуванням, і тим самим сприяти пом'якшенню проблеми незбалансованості державних гарантій медичного обслуговування населення і їх фінансового забезпечення;

У об'єднаному фонді медико-социального страхування на федеральному рівні стануть акумулюватися кошти, що дозволяють ефективно вирішувати задачі вирівнювання економічних можливостей суб'єктів РФ по виконанню державних гарантій в області медичного і соціального страхування і стимулювання здійснення платежів з регіональних і місцевих бюджетів в систему медико-социального страхування за неработающее населення.

Розглянемо ці можливості детальніше.

Можливість раціоналізації сукупних страхових витрат

Створення єдиної системи медико-социального страхування відкриває можливість більш раціонального використання страхових коштів, призначених для здійснення різних видів витрат, пов'язаних із загальним страховим випадком - захворюванням застрахованого: мова йде про витрати на профілактику, лікування, реабілітацію і виплату посібників по непрацездатності. Так, зниження захворюваності внаслідок профілактичних заходів і застосування клінічно більш ефективних методів лікування буде зменшувати витрати на виплату посібників по тимчасовій непрацездатності, причому може бути забезпечена економія, що перевищує додаткові витрати на профілактичні заходи і підвищення якості медичної допомоги.

У разі об'єднання фінансових інститутів, що здійснюють соціальне і медичне страхування, з'являються суб'єкти, економічно зацікавлені в підвищенні ефективності використання сукупних коштів, призначених для здійснення різних видів страхових витрат, пов'язаних із захворюванням. Але потрібно віддавати звіт в тому, що отримання реальних ефектів від раціоналізації використання об'єднаних коштів медико-социального страхування можливе лише при умові сбалансированности державних гарантій медичного обслуговування населення з їх фінансовим забезпеченням, а також ретельного відробляння механізмів фінансового планування і організації виплати посібників в об'єднаній системі, стимулювання лікарів до зниження термінів лікування без збитку для пацієнтів ит. д.

Раціоналізація системи посібників

Що склався напрями використання коштів Фонду соціального страхування (ФСС) є функціонально неоднорідними. Одну групу складають витрати, що мають ясно виражену страхову природу: виплата посібників по тимчасовій непрацездатності, по вагітності і родам. Їх частка в бюджеті ФСС в 1994-1998 рр. знаходилася в межах 57-63%.

Другу групу утворять витрати, зв'язок яких зі страхуванням ризиків не так очевидний, і які являють собою швидше форми соціальної допомоги населенню. Це виплата посібників при народженні дитини, по догляду за дитиною до досягнення ним віку 1,5 років, по догляду за дитиною-інвалідом і посібників на поховання. Частка цієї групи витрат в бюджеті ФСС виросла з 6% в 1994 р. до 12% в 1998 р.

Третя група витрат - фінансування санаторно-курортного лікування і оздоровлення. Згідно з чинним законодавством, кошти соціального страхування, що залишаються після виплати встановлених видів посібників, можуть прямувати на наступні цілі:

санаторно-курортне лікування і оздоровлення працівників і членів їх сімей (повна або часткова оплата путівок в санаторії, пансіонати, вдома відпочинку і проїзду до місця лікування і відпочинку і зворотно);

зміст санаторіїв-профілакторіїв;

зміст санаторних і оздоровчих таборів для дітей і юнацтва;

оплату лікувального (дієтичного) живлення;

фінансування заходів щодо позашкільного обслуговування дітей, включаючи фінансування дитяче-юнацьких спортивних шкіл, оплату вартості дитячих новорічних подарунків.

Частка витрат цієї групи в бюджеті ФСС коливалася в 1994-1999 рр. в інтервалі від 22% до 32%, причому з 1997 р. вона збільшувалася. Саме ці види витрат була предметом жорсткої критики економістів, що шукали шляхи скорочення соціального навантаження на державний бюджет (Дмитра, 1997, з. 39).

Лише невелика частина витрат третьої групи (10% за даними за 1997 р.) пов'язана з відшкодуванням витрат на реабілітацію громадян, потребуючих санаторно-курортного лікування по медичних свідченнях після перенесеного захворювання, а також потерпілих внаслідок катастрофи на Чорнобильській АЕС. Основна ж частина витрат не зумовлена настанням страхового випадку, а носить профілактичну спрямованість і служить скороченню ризику захворюваності в майбутньому.

До четвертої групи потрібно віднести витрати, здійснювані ФСС за рахунок коштів, що спеціально перераховуються йому на ці цілі з федерального бюджету. Це витрати на виплату посібників, санаторно-курортне лікування і оздоровлення понад встановлені норми і на відшкодування шкоди, заподіяної працівникам каліцтвом, професійним захворюванням або інакшим пошкодженням здоров'я, пов'язаним з виконанням ними трудових обов'язків на шахтах, що ліквідовуються і розрізах вугільної і сланцевої промисловості. У 1998 р. частка цієї групи витрат ФСС дорівнювала 1,5%.

ТАБЛИЦЯ 12.1

Надходження і витрачання коштів Фонду соціального страхування РФ (млрд. крб., з 1998 р.- млн. крб.)

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Залишок коштів на початок року 382 1203 1342 1611 2742 4219

Надходження коштів: в тому числі 7459 17597 27083 31516 32537 51865

Страхові внески 6891 15979 24031 28270 30601 48268

Засобу федерального бюджету - 28 44 212 522 907

Витрачання коштів: в тому числі: 6630 17458 26814 30385 31059 43892

Виплата посібників, усього, %, 69,2 63,0 72,8 74,3 68,3 59,1

Санаторно-курортне обслуговування, % 18,3 18,8 19,1 17,0 20,7 32,0

Оздоровлення дітей, % 8,1 10,1 5,1 4,6 7,1

Здійснення соціального страхування, % 3,6 3,0 2,8 3,1 3,9 4,0

Джерела: Соціальне положення і рівень життя населення Росії: Стат. сб. М.: Держкомстат Росії, 1999, з. 186; Держкомстат Росії. Зведення про надходження і витрачання коштів державних позабюджетних і цільових бюджетних фондів за січень-грудень 1999 р., сс. 8-9.

Центральне місце в системі посібників, що виплачуються за рахунок коштів соціального страхування, займають допомоги по тимчасовій непрацездатності. Існуюча схема виплати посібників по тимчасовій непрацездатності передбачає, що розмір посібника залежить від тривалості безперервного трудового стажу застрахованого і його заробітку. Наприклад, якщо фахівець з восьмирічним досвідом роботи в одній організації витратив на пошуки нової роботи більш 21 дні, то допомога по тимчасовій непрацездатності для нього меншає з 100% до 60% від заробітку. Прив'язка розміру посібника до величини безперервного трудового стажу успадкована від нашого соціалістичного минулого. Це було зумовлене політикою закріплення робочої сили на підприємствах і скорочення її текучості (Якушев, 1998, з. 56). Анахронізм такого принципу є загальновизнаним.

Інша очевидна нестача існуючої схеми: розмір посібника не залежить від тривалості захворювання. Працівник, що має безперервний трудовий стаж понад 10 років, отримує допомогу по тимчасовій непрацездатності, рівну 100% його заробітних плати. Така схема економічно не зацікавлює працюючих піклуватися про стан свого здоров'я і відповідально відноситися до лікування захворювань.

Допомога за всі дні тимчасової непрацездатності виплачується за рахунок коштів соціального страхування. Роботодавець, заплативши внески на соціальне страхування, далі вже не бере участь в фінансуванні витрат на оплату посібників. Це ніяк не стимулює роботодавця до поліпшення умов труда найманих працівників, до проведення заходів, що скорочують захворюваність.

Подолання нестач існуючої схеми оплати посібників по тимчасовій непрацездатності вимагає:

диференціація розмірів посібників по тимчасовій непрацездатності в залежності від кількості днів хвороби;

обмеження максимальної величини посібників;

покладання на роботодавця обов'язку часткової оплати посібників, крім його внесків на соціальне страхування; наприклад, шляхом встановлення обов'язку роботодавця оплачувати допомогу за перші три дні захворювання.

Різні напрями витрачання коштів соціального страхування характеризуються різною мірою визначеності соціальних гарантій. Розміри посібників і умови їх надання є однозначно визначеними. Що ж до санаторно-курортного лікування і оздоровлення, то тут ситуація принципово інакша. Частина існуючих тут гарантій встановлена для цілком певних категорій населення: право на безкоштовне санаторно-курортне лікування мають громадяни, що перенесли гострий інфаркт міокарда, операції з приводу аортокоронарного шунтування, аневризми серця, виразкової хвороби шлунка, двенадцатиперстной кишки і видалення жовчного пузиря; працюючі інваліди; особи, потерпілі внаслідок чорнобильської аварії; ветерани Великої вітчизняної війни. Для інших категорій працюючих громадян умови отримання ними і їх дітьми пільгових путівок в санаторії, профілакторії і оздоровчі табору не є чітко визначеними. Вони передусім залежать від фінансових можливостей підприємств, а там, де такі можливості є - від рішень, що приймаються профспілковими комітетами.

Нечіткість ряду гарантій, що надаються в рамках системи соціального страхування, є зворотною стороною нерівності можливостей користування відповідними вигодами системи соціального страхування для різних категорій працюючих. Ці риси системи соціального страхування зумовлені історичними особливостями її формування в радянський період. Воно було підлегле рішенню задач соціалістичної індустріалізації. Ще на початку 30-х років сталася відмова від принципу еквівалентності гарантій, що надаються працюючим громадянам, для яких передбачені еквівалентні умови оплати страхових внесків (Якушев, 1998, з. 56). Цей принцип був замінений принципом першочергового обслуговування робочих великих підприємств пріоритетних галузей. Для них встановлювалися в дві-три рази більш високі норми забезпечення путівками в будинки відпочинку і санаторно-курортні установи, створювалася мережа відповідних відомчих установ. Диференціація можливостей користування пільгами за рахунок системи соціального страхування була закладена саме тоді і підтримувалася всі подальші роки.

Така диференціація існує і зараз:

підприємства, що зберегли свої профілакторії і будинки відпочинку, можуть направляти частину страхових внесків, що виплачуються ними на фінансування змісту цих установ. Ті ж підприємства, у яких таких об'єктів немає, вимушені бльшую частку внесків перелічувати в «загальний казан» системи соціального страхування. Працюючі на цих підприємствах мають в результаті менші можливості скористатися вигодами системи соціального страхування;

підприємства, економічне становище яких відносно більш сприятливе, відраховують на соціальне страхування в абсолютному вираженні з розрахунку на одного працівника більше, ніж підприємства, що зазнають труднощі з виплатою заробітної плати. Перші, маючи більше коштів, мають можливості направити на оздоровлення своїх працівників більше коштів в абсолютному і відносному вираженні;

реальна практика напряму працюючих на санаторно-курортне лікування дає основи вважати, що одержувачами безкоштовних або дотируемих путівок стають зовсім не ті, хто більше в них має потребу по медичних свідченнях. Отримують путівки частіше ті особи, які мають більш високий статус в організації, тобто особи, наближені до адміністрації організацій.

Можливості отримання путівок залежать від економічного становища підприємств і доходів громадян. Таким чином, особи з доходами вище середнього мають більше можливостей отримати пільгові путівки. За даними вибіркового обстеження бюджетів домашніх господарств, проведеного в третьому кварталі 1998 р. Держкомстат РФ, середній розмір субсидій на санаторно-курортне лікування і відпочинок, отриманих представниками 20-ти процентної групи домохозяйств, що мають найбільші доходи, були в 4 рази вище, ніж у представників 20-ти процентної групи з найменшими доходами [66].

Фактична диференціація можливостей працюючих відображає, з одного боку, збереження дії фундаментального принципу розподілу життєвих благ в комуністичному суспільстві «Кожному - по його соціальному положенню» (Зіновьев, 1994, с.194). З розвитком ринкової економіки і демократії цей чинник диференціації можливостей в системі соціального страхування повинен слабшати. З іншого боку, диференціація таких можливостей відображає співіснування в рамках чого склався системи соціального страхування елементів двох різних систем страхування. Елементи першої системи (її можна назвати загальним соціальним страхуванням) - це єдині для всіх працюючих і досить чітко певні соціальні гарантії: виплата встановлених посібників і оплата долікування в санаторно-курортних установах після певних захворювань. Елементи другої системи (її можна назвати системою колективного або корпоративного страхування) - це оплата санаторно-курортного обслуговування і оздоровлення, не пов'язаного з щойно перенесеним захворюванням, а підприємства, що, де працює застрахований.

Інституційна неразграниченность цих двох різних компонентів складає внутрішню суперечність існуючої системи соціального страхування. Збереження такого положення не відповідає принципам організації соціального страхування в ринковій економіці.

Ті підприємства, які мають більш високі доходи і вносять в систему соціального страхування більше коштів, фактично мають право на великі соціальні гарантії. Якщо вони користуються великими гарантіями за рахунок внесків інших, то важко визнати таке положення справ соціально справедливим. Якщо ж внески тих, хто отримує більше благ, приблизно відповідають вартості цих благ, то така відповідність повинна бути институционализировано. Дозволом проблеми диференціації реальних можливостей застрахованих в існуючій системі соціального страхування є інституційне оформлення і розмежування двох її компонентів.

Загальне соціальне страхування повинно передбачати єдиний для всіх застрахованих тариф внесків, єдиний перелік посібників і пільг і однозначні умови їх отримання. У тих випадках, коли допомоги (пільги) встановлюються для певних категорій населення, критерії віднесення до цих категорій повинні бути однозначними.

Колективне соціальне страхування повинно передбачати для працюючих можливість самостійно встановлювати більш високий рівень своїх соціальних гарантій за допомогою сплати додаткових страхових внесків (використання більш високого тарифу внесків на соціальне страхування, в порівнянні з внесками на загальне соціальне страхування). Розмір внесків, напрями використання коштів, що збираються, склад і умови отримання виплат повинні визначатися договорами колективного страхування, що укладаються на підприємстві між профспілкою, адміністрацією і страхувальником.

Створення єдиної системи медико-социального страхування дозволить внести зміни в перелік напрямів і в порядок витрачання фінансових коштів, що акумулюються в порівнянні з діючою системою соціального страхування.

Ці зміни включають:

нову схему оплати посібників по тимчасовій непрацездатності;

скасування ряду видів витрат;

раціоналізацію порядку фінансування санаторно-курортного лікування застрахованих.

Яке-небудь скорочення переліку посібників, які повинні фінансуватися з коштів медико-социального страхування, є в цей час невиправданим з точки зору пануючих в російському суспільстві уявлень про соціальну справедливість і з точки зору політичних наслідків такого рішення.

Перерозподіл коштів на користь оплати медичної допомоги

Сприятливі передумови для об'єднання двох систем страхування створені введенням з 2001 р. єдиного соціального податку, що замінив обов'язкові страхові внески, що збираються фондами окремо. До 2001 р. тариф внесків роботодавців на соціальне страхування працівників був рівний 5,4% від фонду оплати труда. Тариф внесків на обов'язкове медичне страхування - відповідно 3,6%. Ставка єдиного соціального податок на 2001 р. встановлена в розмірі, рівному 35,6% від фонду оплати труда. З них:

4,0% повинні прямувати в Фонд соціального страхування;

0,2% - в Федеральний фонд ОМС;

3,4% - в територіальні фонди ОМС;

28% - в Пенсійний фонд.

У разі створення об'єднання двох систем страхування, частина соціального податку в розмірі 7,6% від фонду оплати труда буде прямувати в єдину систему медико-социального страхування. Реалізація розглянутих вище заходів по раціоналізації системи посібників може дозволити зекономити кошти, еквівалентні не менше за 0,8% ставки соціального податку [67]. Та обставина, що суспільні кошти, зекономлені внаслідок раціоналізації системи посібників і скорочення фінансування санаторно-курортного лікування і оздоровлення працівників і членів їх сімей, будуть направлені на покриття дефіциту фінансування програми державних гарантій безкоштовного медичного обслуговування населення, буде чинником, що ослабляє позиції противників будь-якого перегляду напрямів і порядку витрачання коштів соціального страхування і що полегшує проведення об'єднання.

Перерозподіл ресурсів на користь федерального центра

Створення об'єднаної системи медичного і соціального страхування, що фінансується за рахунок соціального податку, дозволить централізувати більше коштів без перегляду існуючих законодавчих положень, регулюючих розподіл коштів між центром і регіонами. Зараз частина внесків на ОМС, що направляється в Федеральному фонді ОМС, складає менше за 6% внесків, що збираються. У центральному апараті Фонду соціального страхування акумулюється приблизно 6% від сум внесків на соціальне страхування. Причому на відміну від переліків в Федеральний фонд ОМС, ця частка встановлена не законом, а внутрішніми інструкціями.

Надходження від соціального податку знаходяться в федеральній власності. Тому при створенні нової системи медико-социального страхування можна буде концентрувати на федеральному рівні, в об'єднаному федеральному фонді медико-социального страхування як мінімум, 4,2% з 7,6%, що доводяться на медичне і соціальне страхування. Тобто, залишати в суб'єктах РФ, як і раніше 3,4%, а інші 4% + 0,2%, що є федеральною власністю, перелічувати в федеральний фонд медико-социального страхування. У такому випадку в об'єднаному федеральному фонді будуть акумулюватися кошти, відчутні для ефективного рішення задачі вирівнювання фінансових можливостей регіонів по виконанню державних зобов'язань по забезпеченню посібників і безкоштовної медичної допомоги в рамках системи медико-социального страхування. У більш радикальному варіанті, що передбачає скасування самостійних територіальних страхових фондів і створення одного федерального фонду обов'язкового медико-социального страхування з територіальними відділеннями, всі суми соціального податку, в частині рівної 7,6% його ставки, будуть поступати в розпорядження федерального фонду.

Якщо не буде прийнято рішення про закріплення податкових джерел для здійснення страхових внесків на обов'язкове медико-социальное страхування неработающего населення, то централізація страхових коштів проте дасть відчутний економічний ресурс для розв'язання проблеми здійснення таких платежів з бюджетів суб'єктів РФ. Кошти з федерального фонду МСС будуть прямувати суб'єктам РФ як цільові трансферти при умові, що регіональні і місцеві органи влади зроблять платежі в систему обов'язкового медико-социального страхування.

З сказаного вище ясно, що створення єдиної системи медико-социального страхування має вельми серйозні економічні і політичні переваги для федерального центра. Президент і уряд виступають тією реальною силою, яка зацікавлена в таких перетвореннях і здатна провести їх, незважаючи на опір регіональної влади і профспілок.

1. Напад русі на константинополь і висновок перемир'я: 1. НАПАД РУСІ НА КОНСТАНТИНОПОЛЬ І ВИСНОВОК ПЕРЕМИР'Я В 860 р. в Східній Європі стався подія, що розбурхала сучасників від Константінополя до Рима і що залишило помітний слід у візантійських хроніках, церковних джерелах, урядовій переписці. Пізніше воно відбилося і в "Повісті тимчасових років". Раннім ранком 18 червня 860 р. Константинополь несподівано зазнав лютої атаки російського ...
1.1. Рахунку національного доходу і національного продукту: I.I.I. Основна тотожність національних рахунків В основній тотожності національних рахунків затверджується, що в закритій економіці вартість зроблених товарів і послуг рівна сумі внутрішніх витрат, що включають споживання (З), інвестиції (7) і державні витрати (G). У відкритій економіці З, 1 і G являють собою витрати на всі товари і послуги, в тому числі витрати на товари і послуги, в...
 В. а. Колупається. Сучасні проблеми економіки труда: м. Томск, Томський Політехнічний Університет Економічні аспекти труда пов'язані з участю труда у виробничому процесі. У цьому значенні в науковій літературі прийнято розглядати труд як економічну діяльність, в основі якої лежить співвідношення між його корисністю (результативністю) і некорисністю (витратами труда). Прийнято вважати, що в процесі труда реалізовується його двійчаста мет...
34.1. Економіка СРСР в період Великої Вітчизняної війни: Особливості формування колоніальної системи В рабовласницькому суспільстві слово «колонія» означало «поселення». Древній Єгипет, Месопотамія, Греція, Рим мали колонії-поселення на чужій території. Колонії в сучасному значенні слова з'явилися в епоху Великих географічних відкриттів в кінці XV - початку XVI вв. Внаслідок Великих географічних відкриттів починає формуватися колоніальна си...
5.3.1. Собівартість: Дані про собівартість товарів і послуг приведені в табл. 3. Табліца3. Собівартість товарів і послуг Собівартість Товар 2007 2008 2009 Туристичне обладнання 10 000,00р. 200 000,00р. 300 000,00р. Кава 150 000,00р. 250 000,00р. 300 000,00р. Кондитерські вироби 300 000,00р. 350 000,00р. 400 000,00р. Навчання інструкторів 300 000,00р. 400 000,00р. 500 000,00р. Загальна собівартість 760 000...