На головну сторінку

Розділ 11. Шляхи підвищення керованості системи охорони здоров'я

11.1. Стратегії реформування системи

управління охороною здоров'я

Підвищення керованості системи охорони здоров'я, тобто підвищення здатності системи управління галуззю досягати меті (виконувати функції), що формулюються державою в області охорони здоров'я громадян (див. розділ 5), може забезпечуватися шляхом уточнення самих цілей, розширення ресурсних можливостей, якими володіє система управління для досягнення цих цілей, і вдосконаленням механізмів використання цих ресурсів. Це включає в себе:

більш реалістичне і ясне визначення цілей, які ставляться державою перед охороною здоров'я;

збільшення адміністративних ресурсів (посилення владних повноважень), якими володіють федеральний і регіональний рівні управління охороною здоров'я;

збільшення економічних ресурсів, що знаходяться в розпорядженні федерального і регіонального рівнів управління охороною здоров'я;

розвиток механізмів горизонтальної координації дій суб'єктів управління і фінансування охорони здоров'я на кожному рівні управління;

розвиток механізмів вертикальної координації дій суб'єктів управління і фінансування охорони здоров'я на різних рівнях.

У чому склався умовах для істотного поліпшення керованості системи охорони здоров'я необхідно реформування системи управління охороною здоров'я. Можна виділити три стратегії такого реформування, використання вищепоказаних напрямів підвищення, що розрізнюються по пріоритетності керованості:

Стратегія відтворення адміністративний інтегрованої системи управління охороною здоров'я;

Стратегія адміністративної інтеграції системи ОМС;

Стратегія розвитку механізмів координаційного управління.

Стратегія відтворення адміністративний

інтегрованої системи управління

охороною здоров'я

Пріоритет віддається посиленню адміністративних ресурсів управління, якими мають в своєму розпорядженні федеральний і регіональні органи управління охороною здоров'я і розвитку механізмів адміністративної горизонтальної і вертикальної координації дій різних суб'єктів управління і фінансування охороною здоров'я. Дана стратегія передбачає:

відновлення елементів вертикалі адміністративного підкорення органів охорони здоров'я різних рівнів;

адміністративне підкорення територіальних фондів ОМС органам охорони здоров'я суб'єктів РФ;

централізацію на рівні суб'єкта РФ частини бюджетних коштів, призначених для фінансування муніципальних систем охорони здоров'я, і передачу цих коштів в розпорядження обласного органу охорони здоров'я.

Реалізація цієї стратегії не буде означати відтворення адміністративної системи управління в тому її вигляді, в якому вона існувала в радянський час. Подібна зміна чого склався державного пристрою Російської Федерації представляється малоймовірною в обозримой перспективі. Стратегія, що Розглядається орієнтує на відновлення окремих елементів адміністративної вертикалі управління. У їх числі:

призначення керівників органів управління охороною здоров'я суб'єктів РФ по узгодженню з Мінздоров'я Росії; призначення керівників муніципальних органів управління охороною здоров'я по узгодженню з органом управління охороною здоров'я суб'єкта РФ;

узгодження рішень про інвестиції в охорону здоров'я (будівництво нових об'єктів охорони здоров'я і придбання обладнання, що дорого коштує ) за рахунок коштів бюджетів суб'єктів РФ і муніципальних бюджетів з вищестоящими органами виконавчої влади;

підвищення повноважень Мінздоров'я Росії в питаннях ліцензування і регулювання медичної діяльності на всій території Російській Федерації;

обов'язковість рішень вищестоящих органів управління охороною здоров'я для нижчестоячих з питань організації медичної допомоги при надзвичайних випадках і соціально-значущих видах захворювань і інш.

Передусім потрібно відмітити, що для здійснення деяких з перерахованих інституційних нововведень буде потрібне внесення змін в Конституцію і в федеральний закон про місцеве самоврядування. Це зіткнеться з сильним опором в обох палатах Федеральних зборів, однак стратегія, що розглядається в принципі може бути реалізована. Вона добре інтерпретується, як відповідна політиці нового керівництва країни на посилення вертикалі виконавчої влади і тому може отримати необхідну політичну підтримку.

Такий шлях реформування системи управління охорони здоров'я відповідає представленням багатьох працівників Мінздоров'я Росії і органів охорони здоров'я суб'єктів РФ. Але було б спрощенням вважати, що чиновники керуються в цьому випадку лише звичайними для будь-якого органу виконавчої влади інтересами розширення своїх владних повноважень. Деякі з регіональних керівників щиро вважають, що посилення владних повноважень органів охорони здоров'я суб'єктів РФ відносно витрачання бюджетних коштів і придання ним владних повноважень відносно витрачання коштів ТФОМС є єдино реальним способом дозволу існуючої проблеми автономності діяльності різних суб'єктів фінансування охорони здоров'я і безконтрольності, що породжується цим і нераціональності використання суспільних ресурсів. У цьому їх підтримують керівники і персонал ЛПУ, втомлені від проблем з фінансуванням і причини цих проблем, що бачать виключно в безконтрольній діяльності фондів ОМС, страхових компаній, керівників місцевих органів влади.

Шлях, що Розглядається, дійсно, дозволить досить швидко зняти найбільш гострі колізії в системі управління охороною здоров'я і скоротити управлінські витрати. Встановлення адміністративного контролю з боку вищестоящих органів управління охороною здоров'я за нижчестоячими органами і за фондами ОМС дасть можливість усунути найбільш очевидні нераціональні витрати коштів бюджетів різних рівнів і коштів ОМС, ускладнить відвернення цих коштів для використання в особистих політичних і економічних інтересах керівників місцевих адміністрацій, муніципальних органів охорони здоров'я, фондів ОМС. Федеральний і регіональні органи охорони здоров'я, дійсно, отримають можливості більш раціонально, в порівнянні з існуючим положенням, використати ресурсний потенціал системи охорони здоров'я. Але в якій мірі ці можливості будуть реалізовані?

Розширення адміністративних повноважень органів управління охороною здоров'я по відношенню до нижчестоячих рівнів управління і зосередження під їх адміністративним контролем бльших об'ємів фінансових ресурсів саме по собі не є достатньою умовою того, що розподіл ресурсів буде відтепер проводитися більш раціонально, і ефективність використання сукупного ресурсного потенціалу системи охорони здоров'я буде збільшуватися. Досвід організації охорони здоров'я в умовах адміністративно-командної системи управління свідчить про те, що для її органів не характерно прагнення до зростання економічної ефективності функціонування підвідомчих ним галузевих комплексів.

Реалізація даної стратегії буде означати, що основними покупцями медичних послуг в системі суспільної охорони здоров'я стають регіональні органи управління охороною здоров'я. Територіальні фонди ОМС будуть виконувати функції, аналогічні функціям казначейства при міністерстві фінансів. Фонд перераховує гроші медичним установам і/або страховим медичним організаціям відповідно до розпоряджень органу управління охороною здоров'я. Витрачання коштів муніципальних бюджетів на охорону здоров'я проводиться по узгодженню з регіональним органом охорони здоров'я.

Тим часом, як було показано вище, в розділі 8, орган державної влади, виступаючий в ролі покупця медичних послуг, має мало стимулів до ефективного використання ресурсів. Чиновники зацікавлені в реалізації заходів по більш раціональному використанню ресурсів, переданих в їх розпорядження, лише остільки, оскільки це сприяє розширенню їх владних повноважень, збереженню посади і кар'єрному зростанню (адміністративна целерациональная мотивація).

Державні органи управління охороною здоров'я в принципі можуть забезпечити підвищення ефективності використання ресурсів, якщо вони будуть випробовувати сильний тиск з боку вищестоящих органів державної влади і цивільного суспільства, вимагаючого більш раціонального витрачання коштів, що виділяються на охорону здоров'я. У нашій країні, в чому склався політичних і соціально-економічних умовах перехідного періоду, незмірно складніше організувати сильний адміністративний тиск на апарат державних органів охорони здоров'я, примушуючи їх займатися підвищенням ефективності використання ресурсів.

Окремим чиновникам може бути властива ценностнорациональная мотивація - діяльність в ім'я загального блага, або ради отримання професійного задоволення, самореалізації. Це може спонукати їх до проведення політики, направленої на раціоналізацію організації медичної допомоги і підвищення ефективності використання фінансових ресурсів, переданих в їх розпорядження. Але мотиви адміністративної доцільності для більшої частини чиновників, як правило, сильніше подібних ціннісних уявлень. Для того, щоб адміністративна целерациональная мотивація була направлена на підвищення ефективності використання ресурсів, що розподіляються ними, повинен існувати стійкий зв'язок перспектив посадового зростання чиновників з економічною ефективністю їх діяльності. Стан російського державного апарату такий, що важко розраховувати на створення такого зв'язку в обозримой перспективі. Це зажадає значних і тривалих зусиль.

Для звичайного російського чиновника, що не є «ідеалістом», на практиці найбільш значущими є мотиви рентоориентированного поведінки, несанкціонованої законом видобування доходів з свого службового положення. Додаткові і тіньові доходи становлять основну і необхідну частину доходу чиновників (Кузьмінов, 1999, з. 3). А вони якраз і породжують нераціональне з суспільної точки зору використання ресурсів.

Отже, в цей час адміністративно-бюрократична мотивація швидше перешкоджає, чим сприяє орієнтації чиновників на ефективне використання ресурсів. Максимум, на що можна розраховувати в перспективі - це на обмеження можливостей рентоориентированного поведінки, якщо буде проводитися послідовна антикоррупционная політика.

Реалізація стратегії, що розглядається приведе до відтворення проблем, органічно властивих раніше адміністративній системі управління, що діяла охороною здоров'я: неефективність, відсутність стимулів зростання якості, ущербность інститутів захисту прав пацієнтів і інш.

Стратегія адміністративної інтеграції

системи ОМС

Пріоритет віддається розвитку адміністративних механізмів вертикальної координації дій фондів ОМС. Це досягається шляхом реорганізації існуючої системи фондів ОМС. У м'якому варіанті мова може йти про реорганізацію територіальних фондів ОМС, що передбачає, що Федеральний фонд ОМС стане їх соучредителем, аряду з органами виконавчої влади. Це посилить можливості Федерального фонду ОМС контролювати використання коштів ОМС, що акумулюються в системі фондів ОМС.

У радикальному варіанті територіальні фонди ОМС скасовуються як самостійні організації, а їх функції передаються територіальним відділенням Федерального фонду ОМС [61], організація якого стає аналогічною Фонду соціального страхування і Пенсійному фонду. Федеральний фонд ОМС в такому випадку акумулює всі кошти системи ОМС в країні і забезпечує єдине управління їх використанням.

Така стратегія, безумовно, створить сприятливі передумови для зростання ефективності використання коштів ОМС. Але якщо система фондів ОМС буде інтегрована без зміни механізмів здійснення платежів з регіональних і місцевих бюджетів на ОМС неработающего населення, тобто, якщо в системі ОМС як і раніше буде акумулюватися лише 30% державних коштів на охорону здоров'я, то станеться інституційне закріплення двовладдя в фінансуванні медичної допомоги і системи ОМС як доповнююча систему бюджетного фінансування. Органи виконавчої влади суб'єктів РФ, що не перелічують платежі на неработающее населення в потрібному об'ємі у власні територіальні фонди ОМС, тим більше навряд чи будуть виробляти такі платежі в фонди, де вони вже не є повними господарями, не говорячи вже про територіальні відділення Федерального фонду ОМС.

Головна проблема, яка виникає при реалізації цієї стратегії, це проблема координації дій територіальних фондів ОМС з регіональними і місцевими органами охорони здоров'я. Дана стратегія, забезпечивши підвищення керованості системою ОМС, може не привести до відчутного поліпшення керованості системи охорони здоров'я загалом. Тому реалізація стратегії, що розглядається має значення при одночасному проведенні перетворень в джерелах і механізмах фінансового забезпечення системи ОМС (див. розділ 12).

Стратегія розвитку механізмів

координаційного управління

Пріоритет віддається розвитку нових механізмів горизонтальної і вертикальної координації дій суб'єктів управління і фінансування охороною здоров'я на кожному рівні управління. Можливості певного посилення адміністративних повноважень федерального і регіонального рівнів управління і збільшення економічних ресурсів, що знаходяться в їх розпорядженні, не виключаються, але головний акцент робиться на дотриманні норм чинного федерального законодавства і институционализації механізмів координаційного управління, здійснюваного на договірній основі. Дана стратегія передбачає:

збереження адміністративної автономності органів управління охороною здоров'я різних рівнів і фондів ОМС;

трансформацію механізму управління територіальними фондами ОМС;

створення системи комплексного планування охорони здоров'я;

розвиток нових форм координаційного управління.

Стратегія, що Розглядається виходить з доцільності збереження адміністративної автономності фондів ОМС по відношенню до органів управління охороною здоров'я, оскільки це створює більш сприятливі інституційні умови для раціонального фінансування медичного обслуговування населення.

Кошти ОМС призначаються не для фінансування змісту мережі установ, а для фінансування об'ємів медичної допомоги. Тому фонд при розподілі коштів фокусується насамперед на забезпеченні необхідних об'ємів медичної допомоги, а не на забезпеченні завантаження існуючої мережі. Розподіл коштів між медичними організаціями, здійснюваний не органом управління охороною здоров'я, а фондом ОМС, відкриває можливість для прийняття більш раціональних з економічної точки зору рішень.

З цієї ж причини фонди ОМС, як правило, використовують методи фінансування медичних організацій, пов'язані з результатами їх роботи (оплата за пролеченного хворого, за закінчений випадок лікування захворювання і інш.), на відміну від органів управління охороною здоров'я, які тяжіють до збереження кошторисного порядку фінансування лікувально-профілактичних установ, який стимулює витратне господарювання. У разі підкорення територіального фонду ОМС органу охорони здоров'я створюються умови для збереження постатейного фінансування медичних організацій, а використання інших методів фінансування, стимулюючих до ефективного господарювання, утрудняється.

Раціональність органів охорони здоров'я сильно обмежується політичними міркуваннями керівництва регіональної виконавчої влади. Навпаки, територіальний фонд ОМС, у разі збереження його як самостійний суб'єкт фінансування і чіткого визначення в законодавстві міри його повноважень, буде знаходитися в ситуації з меншими обмеженнями політичного і відомчого характеру. Звісно, виконавча дирекція територіального фонду не зможе ігнорувати політичні інтереси керівників регіональної адміністрації. Але якщо фонд хоч в чомусь зберігає самостійність, і це зафіксоване в законодавстві, то політичні обмеження на рішення, що приймаються ним і міру конфликтности вимог політичної доцільності і економічної ефективності будуть менше, ніж у разі адміністративного органу управління охороною здоров'я, який зобов'язаний виконувати всі розпорядження вищестоящих начальників.

Теза про збереження адміністративної автономності фондів ОМС від органів охорони здоров'я не тотожна тезі про автономність фондів ОМС від державної політики в охороні здоров'я і про автономність виконавчих дирекцій фондів в прийнятті рішень про витрачання коштів ОМС. Існуюча проблема слабої координації діяльності фондів ОМС і органів охорони здоров'я вимагає свого рішення, але не шляхом адміністративного підкорення фондів органам охорони здоров'я, а шляхом розширення можливості органу охорони здоров'я впливати на політику фонду через інститут правління фонду. Потрібно посилити роль правлінь фондів, розширивши їх повноваження, збільшивши число представників органів охорони здоров'я в їх складі.

Такий механізм управління фондом ОМС, при якому фонд є автономною організацією, але основні рішення приймає правління, в якому більш широко представлений орган управління охороною здоров'я, дозволяє:

з одного боку, забезпечити практичну участь керівників органів охорони здоров'я в прийнятті рішень про витрачання коштів ОМС і перетворити фонд ОМС в інструмент реалізації державної політики в охороні здоров'я, що розробляється органом охорони здоров'я;

з іншого боку, піти від практики прийняття рішень про розподіл коштів шляхом одноосібних рішень (виконавчого директора фонду - як це звичайно буває зараз, або керівника органу охорони здоров'я - у разі адміністративного підкорення йому фонду ОМС); забезпечити велику прозорість рішень, які повинні будуть обговорюватися і прийматися колективно.

За відмінностями між суб'єктами РФ по мірі автономності суб'єктів фінансування охорони здоров'я часто стоять відмінності в управлінському потенціалі апарату регіонального органу охорони здоров'я і виконавчій дирекції ТФОМС. У деяких суб'єктах РФ команда фахівців, працюючих в ТФОМС, набагато сильніше по професійному рівню і активніше в здійсненні нововведень, чому керівництво і співробітники органу управління охороною здоров'я. Вони розробляють територіальну програму ОМС, в ініціативному порядку готують проекти нормативних документів по вдосконаленню фінансування ит. п. І навпаки, є регіони, де управлінський потенціал персоналу виконавчої дирекції ТФОМС набагато менше в порівнянні з потенціалом працівників органу охорони здоров'я, якими ініціюються всі зміни в організації і в пріоритетах фінансування.

Збереження адміністративної автономності, що Пропонується ТФОМС по відношенню до органу охорони здоров'я при посиленні ролі правління і представництва в ньому органу охорони здоров'я є досить гнучкою конструкцією, що дозволяє з'єднувати в спільній діяльності різні по управлінському потенціалу команди. У випадках, коли сильніше і ініціативніше апарат органу охорони здоров'я, що пропонуються зміни в механізмі управління ТФОМС дозволять йому ефективно використати фонд як інструмент реалізації своєї політики. У випадках, коли сильніше команда виконавчої дирекції фонду, вона зберігає можливість реалізовувати свої ініціативи, пропонуючи їх правлінню фонду і переконуючи членів правління в доцільності того або інакшого варіанту розподілу коштів ит. д.

У стратегії, що розглядається основним засобом забезпечення вертикальної координації дій суб'єктів управління і фінансування охорони здоров'я в умовах федеративної держави і широких прав, наданих органам місцевого самоврядування, є формування системи договірного планування [62]. Що Впроваджується на федеральному рівні і в багатьох суб'єктах РФ механізм розробки програм державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою, розрахованих на один рік, повинен розвинутися систему перспективного комплексного планування.

Її відмінність від існуючої практики розробки територіальної програми державних гарантій складається в тому, що предметом планування повинна виступати регіональна система охорони здоров'я як єдине ціле, включаючи потоки пацієнтів між медичними установами різної підлеглості і різних територій.

Відмінність нової системи планування від колишньої практики планування охорони здоров'я в радянський час складається в наступному:

По-перше, планування структурних зсувів. Раніше також планували в масштабах регіонів, але це було планування екстенсивного розширення системи охорони здоров'я і зрівняльного розподілу ресурсів між установами (Popov, 1971; Жаркович і інш., 1998, з. 310). Зараз же необхідно планувати об'єми медичної допомоги, структурні зсуви, скорочення одних видів допомоги і розвиток інших, перерозподіл потоків пацієнтів між територіями, створення і діяльність районних кущів обслуговування ит. п.

По-друге, спільне планування на партнерській основі. Воно дозволить чітко закріпити взаємні зобов'язання і подолати проблеми, пов'язані з особовими відносинами. Результатом договірного планування стануть угоди між регіональним органом управління охороною здоров'я, ТФОМС, розділами муніципальних освіт по фінансуванню узгоджених об'ємів медичної допомоги.

Представлена третя стратегія відкриває більше перспектив для створення ефективної системи охорони здоров'я, що відповідає умовам ринкової економіки, в порівнянні з першою стратегією, орієнтуючою на адміністративну інтеграцію системи управління охороною здоров'я. Третя стратегія може бути суміщена з другою стратегією - з підвищенням керованості системи ОМС, що забезпечується адміністративними метолами. Тим часом друга стратегія, не будучи доповнена розвиненими механізмами координаційного управління, не приведе до істотного підвищення керованості системи охорони здоров'я. Розглянемо напрями розвитку таких механізмів, що детальніше пропонуються.

11.2. Розвиток механізмів управління фондами ОМС

Для підвищення раціональності використання бюджетних і страхових коштів, що направляються в охорону здоров'я, необхідно забезпечити узгодженість політики органів управління охороною здоров'я і фондів ОМС. Рішення цієї задачі вимагає внесення змін в механізм управління роботою фондів ОМС.

Як було показано в попередньому розділі, правильніше зберегти адміністративну автономність фондів ОМС по відношенню до органів охорони здоров'я, але посилити роль правління фонду і представництво в його складі керівників органу охорони здоров'я.

У цей час, згідно з пунктами 4 і 7 розділи 6 Положення про територіальний фонд обов'язкового медичного страхування, затвердженим Постановою Верховної Поради РФ від 24 лютого 1993 р. № 4543-1, правління територіального фонду визначає перспективні задачі територіального фонду, затверджує річні звіти про результати діяльності територіального фонду, визначає напрями використання прибутку територіального фонду, нормованого страхового запасу фінансових коштів територіального фонду і порядок покриття збитків. Це представляється недостатнім для ефективного управління діяльністю фонду ОМС в суспільних інтересах.

У функції правління територіального фонду повинно входити:

затвердження бюджету фонду з розбиттям по кварталах;

затвердження витрат фонду ОМС на оплату медичних послуг, з розбиттям по видах медичної допомоги і муніципальних освітах;

затвердження складу витрат в рамках витратних статей «зміст територіального фонду ОМС і його філіали» і «фінансування окремих заходів щодо охорони здоров'я»;

затвердження подушевих нормативів фінансування страхових медичних організацій;

затвердження квартальних звітів про результати діяльності територіального фонду, включаючи звіти про доходи і про виконання бюджету фонду, про розміри фінансових фондів, резервів, коштів на ведіння справи виконавчої дирекції фонду і його філіали;

забезпечення контролю за раціональним використанням коштів ОМС, включаючи затвердження звітів виконавчої дирекції фонду ОМС про ефективність використання коштів ОМС.

Цим досягається велика прозорість діяльності фонду для органів влади, включаючи орган управління охороною здоров'я. Повноваження виконавчої дирекції фонду обмежуються, можливості використання коштів фонду в приватних, а не в суспільних інтересах вужчають. Посилення контролю стане відповіддю на багато в чому справедливу критику дій ряду виконавчих дирекцій територіальних фондів ОМС, що допускають невиправдане використання коштів ОМС на цілі, не пов'язані з прямим фінансуванням медичної допомоги, не говорячи вже про факти очевидних зловживань.

Зміни функцій правління, що Пропонуються фондів ОМС відповідають практиці організації управління ОМС в інших країнах з перехідною економікою. Так, в Естонії регіональні ради по медичному страхуванню (аналоги правлінь наших територіальних фондів ОМС) затверджують контракти, що плануються між регіональною лікарняною касою і медичними організаціями, а також її квартальні фінансові звіти (Естонська ЦБК, 1999).

11.3. Створення системи комплексного планування охорони здоров'я

11.3.1. Система програм і планів

Необхідна розробка на всіх рівнях управління стратегічних і поточних планів охорони здоров'я. Ключовою задачею стратегічного планування повинне стати визначення напрямів і способів розвитку і використання ресурсного потенціалу системи охорони здоров'я населення для поліпшення стану здоров'я населення країни. Найважливішим серед цих напрямів в обозримой перспективі буде виступати проведення структурних перетворень в галузі охорони здоров'я, включаючи реструктуризацію мережі її установ.

Щорічні плани охорони здоров'я повинні включати показники об'ємів і структури профілактичних заходів і медичної допомоги, що надається населенню різними спеціалізованими і територіальними підсистемами системи охорони здоров'я, а також показники, що характеризують потоки пацієнтів між медичними установами різної підлеглості і різних територій.

Використовуючи існуючі пропозиції про створення системи комплексного планування в охороні здоров'я (Шейман, 1998, з. 184-186; Таранів, Кравченко, 2000, сс. 87, 104), можна рекомендувати наступну структуру системи планування:

На федеральному рівні:

розробляти і затверджувати кожні 3-5 років концепцію розвитку охорони здоров'я, що визначає стратегічні задачі охорони здоров'я; концепція повинна доповнюватися стратегічним планом діяльності федеральних органів;

розробляти і затверджувати федеральні цільові програми, відповідні затвердженій концепції;

затверджувати єдині для країни методології планування і нормування в охороні здоров'я;

розробляти і затверджувати щорічно федеральну програму державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою;

затверджувати плани діяльності федеральних медичних організацій по наданню медичної допомоги, що фінансується з коштів федерального бюджету;

розробляти спільно з суб'єктами РФ плани участі медичних організацій, що знаходяться в федеральній власності, в реалізації територіальних програм розвитку охорони здоров'я.

На рівні суб'єкта Російської Федерації:

розробляти і затверджувати кожні 3-5 років територіальну програму розвитку охорони здоров'я;

розробляти і затверджувати цільові програми, відповідні територіальній програмі розвитку охорони здоров'я;

щорічно приймати територіальну програму державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою;

розробляти по федеральній методиці і затверджувати економічні і соціальні нормативи для охорони здоров'я суб'єкта Федерації;

сформувати плани напрямів хворих в федеральні медичні установи;

розробляти спільно з органами місцевого самоврядування плани участі медичних організацій, що знаходяться в державній власності суб'єкта РФ, в реалізації муніципальних програм розвитку охорони здоров'я.

На рівні муніципальної освіти:

розробляти і затверджувати муніципальну програму розвитку охорони здоров'я, узгоджену з територіальною програмою суб'єкта Федерації по задачах і термінах реалізації;

розробляти і затверджувати цільові програми, відповідні муніципальній програмі розвитку охорони здоров'я;

розробляти і затверджувати узгоджену з територіальною програмою державних гарантій муніципальну програму гарантій забезпечення громадян медичною допомогою і комплекс планів, необхідних для її реалізації;

сформувати плани муніципальних лікувально-профілактичних установ, узгоджену з операційними планами діяльність страхових медичних організацій, що здійснюють обов'язкове медичне страхування населення, що проживає на території муніципальної освіти;

сформувати плани напрямів в спеціалізовані центри і ЛПУ, що знаходяться у власності суб'єкта РФ.

На рівні медичної організації, що бере участь в системі суспільної охорони здоров'я, розробляються:

перспективний план діяльності організації (на 3-5 років);

річний план діяльності організації, узгоджений з операційними планами діяльності страхових медичних організацій, що здійснюють фінансування даної установи.

Якщо медична організація є державною або муніципальною лікувально-профілактичною установою, то її план затверджуються засновником. У інакших випадках організація самостійно розробляє і затверджує плани своєї діяльності, окремі складові частини яких формуються по узгодженню з фінансуючими організаціями.

На рівні страхової медичної організації щорічно розробляється план надання і фінансування медичної допомоги застрахованим (операційний план діяльності страхової медичної організації), узгоджений з показниками планів суб'єкта Федерації і муніципальних освіт, в яких діє страхувальник, а також з планами діяльності медичних організацій.

11.3.2. Територіальна програма розвитку

охорони здоров'я

В територіальній програмі розвитку охорони здоров'я повинні бути встановлені цілі і задачі діяльності системи охорони здоров'я суб'єкта РФ з урахуванням положень федеральної концепції розвитку охорони здоров'я, ціліше за соціально-економічний розвиток регіону, федеральні програми охорони здоров'я, аналізу стану здоров'я населення регіону, ресурсів системи охорони здоров'я, що є.

Територіальна програма розвитку охорони здоров'я містить:

стратегічний план розвитку системи охорони здоров'я суб'єкта РФ;

територіальні цільові програми державних гарантій;

територіальну програму державних гарантій забезпечення населення медичною допомогою, яка включає:

територіальну програму обов'язкового медичного страхування;

план заходів щодо надання населенню медичної допомоги, що фінансується з бюджету суб'єкта РФ;

план надання межтерриториальной медичної допомоги;

план реорганізації і розвитку мережі медичних організацій;

план впровадження нових медичних технологій;

план організаційно-економічних заходів; даний план передбачає вдосконалення систем управління і фінансування, впровадження нових форм організації медичної допомоги ит. п.;

план розвитку кадрового потенціалу територіальної системи охорони здоров'я; даний план повинен передбачати забезпечення персоналом реструктуризированной системи надання медичною допомоги, заходу щодо перепідготовки персоналу, що вивільняється.

план заходів щодо інформування населення; даний план передбачає заходи щодо санітарної пропаганди і формування позитивної громадської думки по відношенню до реструктуризації охорони здоров'я.

Територіальна програма розвитку охорони здоров'я як ціле розробляється і затверджується терміном на 3-5 років з розбиттям етапів її реалізації по роках планового періоду.

Наступні компоненти програми уточнюються і затверджуються щорічно:

територіальна програма державних гарантій забезпечення населення медичною допомогою;

план впровадження нових медичних технологій;

план організаційно-економічних заходів;

По мірі необхідність може також щорічно вноситися уточнення в наступні компоненти територіальної програми розвитку охорони здоров'я:

цільові програми;

план реорганізації і розвитку мережі медичних організацій;

план розвитку кадрового потенціалу територіальної системи охорони здоров'я;

план заходів щодо інформування населення.

11.3.3. Розробка територіальної програми

державних гарантій забезпечення населення

медичною допомогою

Ядром територіальної програми розвитку охорони здоров'я повинна виступати територіальна програма державних гарантій забезпечення населення медичною допомогою. У розробці цієї програми повинні брати участь орган управління охороною здоров'я суб'єкта РФ, територіальний фонд ОМС, органи місцевого самоврядування, страхові медичні організації. Однак в існуючих нормативно-методичних документах недостатньо пророблені процедурні питання участі різних суб'єктів управління в процесі розробки територіальної програми і узгодження її складових частин. Можна рекомендувати наступну процедуру розробки територіальної програми державних гарантій забезпечення населення медичною допомогою (далі - територіальної програми державних гарантій).

1. Відповідальність за розробку територіальної програми державних гарантій несе орган управління охороною здоров'я суб'єкта РФ.

2. Територіальна програма державних гарантій розробляється органом управління охороною здоров'я суб'єкта РФ, органами виконавчої державної влади суб'єкта РФ в бюджетній сфері, органами місцевого самоврядування в бюджетній сфері і в сфері охорони здоров'я, територіальним фондом ОМС, страховими медичними організаціями.

3. Орган управління охороною здоров'я суб'єкта РФ розробляє проектні значення показників територіальної програми державних гарантій, включаючи рекомендовані об'єми і структуру надання медичною допомоги на території суб'єкта РФ і фінансові нормативи, і передає їх для розгляду всім учасникам розробки територіальної програми розвитку охорони здоров'я.

4. Не пізніше, ніж через два тижні після отримання пропозицій по показниках територіальної програми державних гарантій, учасники розробки територіальної програми державних гарантій представляють до органу управління охороною здоров'я суб'єкта РФ пропозиції за змістом територіальної програми державних гарантій.

5. Орган управління охороною здоров'я суб'єкта РФ розробляє на основі проектних значень показників територіальної програми державних гарантій і представлених пропозицій проект територіальної програми державних гарантій і передає його для розгляду всім учасникам розробки територіальної програми державних гарантій не пізніше, ніж через два тижні після отримання їх пропозицій.

6. Орган управління охороною здоров'я суб'єкта РФ протягом двох тижнів після передачі проекту територіальної програми державних гарантій погоджує його з кожним з учасників розробки територіальної програми державних гарантій.

7. У разі розбіжностей між органом управління охороною здоров'я і виконавчим органом територіального фонду обов'язкового медичного страхування за змістом проекту територіальної програми державних гарантій, розбіжності обговорюються правлінням територіального фонду обов'язкового медичного страхування.

8. Орган управління охороною здоров'я суб'єкта РФ представляє проект територіальної програми державних гарантій до органу виконавчої державної влади суб'єкта РФ в терміни, передбачені для представлення пропозицій до проекту бюджету суб'єкта РФ.

До проекту додаються протоколи розбіжностей учасників розробки територіальної програми державних гарантій з підсумковим проектом територіальної програми державних гарантій.

9. Територіальна програма державних гарантій затверджується органом виконавчої державної влади суб'єкта РФ після прийняття бюджету суб'єкта РФ.

Показники затвердженої територіальної програми державних гарантій повинні відповідати показникам витратної частини бюджету суб'єкта РФ.

10. У випадку, якщо показники витратної частини затвердженого бюджету суб'єкта РФ не відповідають фінансовим показникам проекту територіальної програми державних гарантій, орган управління охороною здоров'я суб'єкта РФ допрацьовує проект територіальної програми державних гарантій, погоджує його з учасниками розробки територіальної програми державних гарантій і не пізніше ніж через два тижні після затвердження бюджету суб'єкта РФ представляє допрацьований проект територіальної програми державних гарантій разом з протоколами розбіжностей до органу виконавчої державної влади суб'єкта РФ.

11. Згода учасника розробки територіальної програми державних гарантій з підсумковим проектом територіальної програми державних гарантій означає прийняття учасником на себе зобов'язань по реалізації в межах його компетенції, встановленій законом, задач і заходів територіальної програми державних гарантій.

12. У разі незгоди органів місцевого самоврядування з показниками діяльності муніципальної системи охорони здоров'я, встановленими в територіальній програмі державних гарантій, вказані показники носять рекомендаційний характер.

13. Реалізація територіальної програми державних гарантій здійснюється в порядку, передбаченому цивільним законодавством і адміністративним правом, тобто на основі системи договорів, що укладаються між фондом ОМС, страховими медичними організаціями і лікувально-профілактичними установами, а також на основі замовлень, що розміщуються органами управління охороною здоров'я серед підвідомчих ним медичних організацій.

11.3.4. Державні соціальні стандарти і нормативи фінансових витрат в області

охорони здоров'я

Необхідною умовою забезпечення гарантованих об'ємів і якості медичної допомоги є використання на всій території суб'єкта РФ соціальних і економічних нормативів, розроблених органами державної влади і обов'язкових для виконання органами місцевого самоврядування, територіальним фондом ОМС і його філіали, медичними організаціями. Бюджетний кодекс Російської Федерації визначає, що проекти бюджетів складаються з урахуванням необхідності досягнення мінімальних державних соціальних стандартів на основі нормативів фінансових витрат на надання державних або муніципальних послуг (стаття 169). Федеральний закон «Про фінансові основи місцевого самоврядування в Російській Федерації», прийнятий у вересні 1997 року, містить положення про те, що участь органів державної влади суб'єктів Російської Федерації в розв'язанні питань організації місцевих фінансів включає розробку державних мінімальних соціальних стандартів і соціальних норм (пункт 4 статті 4 вказаного закону). Під соціальними нормами розуміються показники необхідної забезпеченості населення найважливішими соціально-культурними і іншими послугами в натуральному і грошовому вираженні (стаття 1). Аналогічні положення звичайно є в статутах і законах суб'єктів РФ.

У законодавстві необхідно чітко визначити право органів влади суб'єктів РФ встановлювати наступні види стандартів і нормативів, обов'язкових для всіх суб'єктів територіальної системи охорони здоров'я і вхідних в неї муніципальних систем охорони здоров'я (Солодкий, 2000):

1. Соціальні стандарти, що визначають мінімальні показники необхідної забезпеченості населення медичною допомогою:

види і об'єми медичної допомоги з розрахунку на 1000 жителів, безкоштовне надання яких населенню суб'єкта РФ гарантується державою;

види і об'єми медичної допомоги з розрахунку на 1000 жителів, безкоштовне надання яких населенню області гарантується в рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування.

2. Нормативи фінансових витрат на охорону здоров'я:

подушевие нормативи фінансування охорони здоров'я, що забезпечують надання гарантованих об'ємів медичної допомоги населенню суб'єкта РФ;

подушевие нормативи фінансування медичної допомоги, що гарантується в рамках обов'язкового медичного страхування.

Розрахунок об'ємів фінансування охорони здоров'я з бюджетів всіх рівнів повинен здійснюватися не на основі показників, що характеризують потужність мережі ЛПУ (число ліжок, відвідувань в зміну ит. п.) і чисельність персоналу, а на основі подушевих нормативів, що забезпечують відшкодування витрат на надання медичної допомоги, передбаченої програмою державних гарантій. Здійснення фінансування охорони здоров'я на основі стабільних подушевих нормативів має принципове значення для рішення задач реструктуризації системи охорони здоров'я і забезпечення ефективного використання ресурсного потенціалу, що є. Адже досі розміри бюджетних витрат на охорону здоров'я залежать насамперед від кількості лікувально-профілактичних установ, що є бюджетополучателями, і чисельність їх персоналу. Відповідно органи охорони здоров'я не зацікавлені в реалізації таких варіантів розподілу фінансових ресурсів, що є, які скорочують штати і загальний об'єм медичної допомоги, що надається установами, підвідомчими даним органам. Перехід на подушевой принцип фінансування охорони здоров'я змінить економічні умови діяльності органів управління охороною здоров'я, ослабить їх зацікавленість в підтримці всіх підвідомчих ним лікувально-профілактичних установ і створить передумови для орієнтації на кінцеві показники здоров'я населення і на пошук ефективних варіантів використання ресурсів, що є.

11.3.5. Механізм впровадження системи планування

Першим кроком по впровадженню системи планування, що пропонується повинне стати прийняття федерального закону або указу президента. У ньому слідує:

визначити склад програм, що розробляються і планів на федеральному, регіональному і муніципальному рівнях;

визначити терміни, на які повинні бути розраховані програми і плани;

встановити обов'язок участі в розробці територіальної програми державних гарантій органів виконавчої державної влади суб'єкта РФ в бюджетній сфері і в сфері охорони здоров'я, органів місцевого самоврядування в бюджетній сфері і в сфері охорони здоров'я, органами управління охороною здоров'я муніципальних освіт, територіального фонду обов'язкового медичного страхування, страхових медичних організацій;

встановити відповідальність органів виконавчої державної влади суб'єкта РФ за розробку територіальної програми державних гарантій;

встановити обов'язок органів місцевого самоврядування розробляти і затверджувати муніципальні програми державних гарантій;

встановити принцип узгодження територіальних і муніципальних програм розвитку охорони здоров'я;

визначити принципи розробки планів: узгодження об'ємів, що плануються і структури медичної допомоги з фінансовими ресурсами, забезпечення зростання ефективності використання ресурсного потенціалу системи охорони здоров'я;

доручити уряду затвердити положення про порядок розробки і затвердження федеральною і територіальних програм розвитку здравоохранени;

рекомендувати суб'єктам РФ прийняти нормативні правові акти, що визначають порядок розробки і затвердження територіальних і муніципальних програм розвитку охорони здоров'я.

Необхідно зобов'язати федеральні відомства розробляти спільно з Мінздоров'я, Федеральним ФОМС, органами управління охороною здоров'я і фондами ОМС суб'єктів РФ плани участі відомчих медичних установ в реалізації програми державних гарантій.

11.4. Розвиток нових форм координаційного управління

В сучасних политико-економічних умовах діяльність органів охорони здоров'я повинна спиратися на застосування методів координаційного управління. Це вимагає розширення спектра механізмів координації політик, що використовуються суб'єктів управління охороною здоров'я.

На федеральному рівні потрібно змінити статус і підвищити повноваження Комісії з охорони здоров'я при Уряді РФ. Потрібно розширити склад такої постійної комісії за рахунок представників від суб'єктів РФ і від муніципальних освіт. Це забезпечить міжвідомчу координацію з охорони здоров'я населення.

Механізм висновку угод з суб'єктами РФ, яке Мінздоров'я РФ і Федеральний фонд ОМС намагалися використати як інструмент узгодження політики федеральних і регіональних органів, виявився ненадійним; він дає збої, оскільки сильно залежить від приходячих політичних відносин між регіонами і центром загалом по широкому колу питань. Треба ослабити цю залежність координаційних інститутів в управлінні охороною здоров'я від загальної політичної ситуації. Необхідні більш стабільні інститути координації політики суб'єктів управління охороною здоров'я. Треба створити для цього постійні «майданчики взаємодії» і на федеральному, і на регіональному рівнях.

Як заслуговуючий увага прикладу таких структур можна привести колегіальні органи управління охороною здоров'я, які існують в Бразілії [63]. Як і в нашій країні, в Бразілії довгі роки існував авторитарний недемократичний режим з сильно централізованим управлінням. З початку 90-х років, після заміни військового уряду на цивільне, проводиться політика децентралізації управління і розвитку демократії.

На федеральному рівні існує трьохстороння комісія з охорони здоров'я. У ній 15 членів: 5 представників федерального міністерства охорони здоров'я, 5 представників штатів і 5 представників муніципалітетів. Засідання комісії відбуваються раз в місяць. На них обговорюють пропозиції федеральних органів, штатів, муніципалітетів про напрями політики в сфері охорони здоров'я і приходять до узгоджених рішень про можливості і способи реалізації на кожному рівні управління ініціатив, що пропонуються. Рішення трьохсторонньої комісії приймаються при умові консенсусу.

Крім того комісія готує рішення міністра про розподіл коштів, що виділяються на охорону здоров'я з федерального бюджету і що направляються в території. Рішення комісії затверджуються міністром охорони здоров'я. Але фактично 80% рішень комісії не переглядаються міністром і мають остаточну силу.

Крім трьохсторонньої комісії на федеральному рівні є комісія керівників органів охорони здоров'я штатів і національна рада керівників органів охорони здоров'я муніципалітетів. Існує також національна рада по охороні здоров'я. Він очолюється міністром охорони здоров'я, і в ньому представлені органи управління охороною здоров'я, медичні організації, професійні асоціації ит. п. Цей орган призначений для забезпечення зворотного зв'язку федерального міністерства з професійним співтовариством і населенням. Він є інструментом суспільного контролю за виконанням рішень федеральних органів.

На рівні штатів існують двосторонні комісії з охорони здоров'я. До складу такої комісії входять відповідно представники адміністрації штату і представники муніципалітетів. Комісія розглядає питання політики охорони здоров'я, приймають рекомендаційні рішення про розподіл коштів, що виділяються з бюджету штату, а також займається плануванням межтерриториальной медичної допомоги. Представники муніципалітетів домовляються один з одним про квоти обслуговування своїх жителів в спеціалізованих клініках, належних іншому муніципалітету або штату, і про відповідний перерозподіл бюджетних асигнувань. У кожному штаті існує також рада керівників муніципальних органів охорони здоров'я.

Система цих колегіальних органів здається досить громіздкої. Обговорення рішень, що приймаються займають багато часу. Але така система забезпечує демократичность управління. Кожний рівень організації і управління охороною здоров'я стає причетним до виробітку рішень на вищестоящих рівнях. У результаті на місцях потім легше реалізовуються рішення, прийняті вгорі: саме тому, що вони неодноразово обговорювалися з участю представників від всіх рівнів.

На муніципальному рівні отримує розвиток практика створення консорціумів муніципалітетів для рішення конкретних задач. Наприклад, консорціум муніципалітетів, що забезпечує фінансування і використання потужностей одного добре оснащеного госпіталю в Сан-Пауло. Інший приклад - консорціум для організації ремонту автомобілів і автомобільного обслуговування установ охорони здоров'я.

Цікавий приклад створення демократичного інституту управління охорони здоров'я - конференції по охороні здоров'я, які проходять три рази в рік в муніципалітеті Діадема міста Сан-Пауло. Населення муніципалітету на зборах общин вибирає своїх представників на конференцію: одного від кожної тисячі жителів, всього - 400 чоловік. Конференція приймає рішення про напрями діяльності муніципальної системи охорони здоров'я, затверджує плани її роботи. До відкриття конференції проводяться семінари для її делегатів, на яких їм надають інформацію з питань, які будуть розглядатися на конференції, дають можливість вникнути в проблемну ситуацію.

Досвід Бразілії показує, що створення прецездатний органів колегіального обговорення і прийняття рішень з питань охорони здоров'я не є утопією. Застосовуючись до наших реалій, можна рекомендувати створення постійної комісії з охорони здоров'я з участю представників від федеральних органів влади, від суб'єктів РФ і від муніципальних освіт. Її головними задачами стануть:

досягнення розуміння всіма рівнями управління проблем системи охорони здоров'я, що вимагають рішення, і можливих шляхів такого вирішення;

обговорення пропозицій до стратегічного плану розвитку охорони здоров'я;

обговорення ходу реалізації прийнятих стратегічних документів.

Доцільне створення постійно діючих комісій для розробки і вдосконалення методик оцінки планування, ціноутворення, ефективності використання ресурсів. При цьому важливо зафіксувати в нормативному документі ясні принципи формування таких органів - институционализировать представництво різних інтересів в цих координаційних органах.

Необхідно також встановити обов'язковість отримання висновків вищестоящих органів виконавчої влади на проекти рішень про інвестиції в охорону здоров'я (будівництво нових об'єктів охорони здоров'я і придбання обладнання, що дорого коштує ) за рахунок коштів бюджетів суб'єктів РФ і муніципальних бюджетів. Це відповідає зарубіжній практиці: в багатьох країнах діє дозвільна система закупівлі обладнання, що дорого коштує.

2. Російське посольство у византию і франкское держава. 838-839 рр.: 2. РОСІЙСЬКЕ ПОСОЛЬСТВО В ВИЗАНТИЮ І ФРАНКСКОЕ ДЕРЖАВА. 838-839 рр. Наступною помітною віхою в розвитку древньоруський дипломатії з'явилося російське посольство в 838-839 рр. в Константінополь до візантійського імператора Феофілу (829- 842 рр.) верб Інгельгейм - столицю Франкського держави - до Людовіку Благочестивого (814-841 рр.). Відомості про це містяться в Вертінської хроніці, на...
Розділ 9. Макроекономічна рівновага у відкритій економіці: 1. Основні взаємозв'язки у відкритій економіці. 2. Моделі внутрішньої і зовнішньої рівноваги. Проблеми макроекономічної рівноваги поміщаються центральну в економічній теорії з часів Великої економічної депресії 1929-1933 рр. Дж. М. Кейнс як пріоритетна мета економічної політики висував досягнення "повної зайнятості" за допомогою регулювання сукупного попиту. Монетаристи основною мето...
А. з. Желтякова. Ціноутворення на ринку освітніх послуг: м. Томск, Томський Політехнічний Університет З переходом до ринкових відносин освіта все більш розглядається населенням як важливий економічний ресурс, що забезпечує самореалізацію, соціальну мобільність, матеріальний добробут. У сучасній Росії престижність професійної освіти надзвичайно висока. Прагнення населення до отримання освіти відрадно свідчить про високу цінність утворення в ...
34. Економіка країни в роки Великої Вітчизняної війни і післявоєнний період (1941-1985 рр.): Особливості формування колоніальної системи В рабовласницькому суспільстві слово «колонія» означало «поселення». Древній Єгипет, Месопотамія, Греція, Рим мали колонії-поселення на чужій території. Колонії в сучасному значенні слова з'явилися в епоху Великих географічних відкриттів в кінці XV - початку XVI вв. Внаслідок Великих географічних відкриттів починає формуватися колоніальна си...
5.3. Маркетингова стратегія: У основі нашого комплексу маркетингу лежить просування на ринок. Особливості нашої компанії різко відрізняють нас від місцевих конкурентів, які практично не фінансують рекламні заходи. Беручи участь в організації фестивалів і спортивних змагань, компанія намагається викликати відгук у місцевого населення і збільшити споживання продуктів. Наші ціни цілком конкурентоздатні, але ми не по...