На головну сторінку

Розділ 10. Шляхи досягнення сбалансированности державних гарантій

медичної допомоги населенню і

їх фінансового забезпечення

10.1. Необхідність продовження реформ

в охороні здоров'я

Сучасний стан здоров'я населення Російської Федерації характеризується високими показниками захворюваності і смертності. У першій половині 90-х років значно збільшилися показники смертності, і знизилися показники середньої очікуваної тривалості життя. З 1995 р. намітилася тенденція до поліпшення цих показників, але позитивні зміни мінімальні, а абсолютні значення рівня смертності і очікуваної тривалості життя залишаються нижче, ніж в попереднє десятиріччя (див. табл. 4.1), не говорячи вже про рівень країн з розвиненою ринковою економікою. У 1999 році знову виросла смертність, погіршилися показники очікуваної тривалості життя: у чоловіків вона становила 59,8 років (в 1998 році - 61,3); у жінок - 72,2 (в 1998 році - 72,9). Показники середньої тривалості життя громадян Росії приблизно на 10 років менше, ніж в країнах з розвиненою економікою. Смертність від хвороб кровообігу, а також інфекційних і паразитарних захворювань в 2 і більше за раз перевищує аналогічні показники, що реєструються в країнах Європи, США, Японії.

Дані про захворюваність в Росії протягом 90-х років не свідчать про чітко виражених і тенденціях (ООН, що легко інтерпретуються, 1999, з. 68). Загалом за період 1990-1998 рр. загальне число захворювань з уперше встановленим діагнозом з розрахунку на 1000 чоловік виросло з 651 до 670 (див. табл. 4.1). Різко збільшилася захворюваність туберкульозом, інфекційними хворобами, крові і кроветворних органів, мочеполовой системи, зростає число ендокринних захворювань і психічних розладів. У останні роки скорочується обращаемость населення в лікувально-профілактичні установи з приводу гострих захворювань, але збільшується число хворих хронічними захворюваннями, число звернень до лікарів з сильно запущеними формами захворювань, число ускладнень. Це свідчить про зниження доступності для населення профілактичної, амбулаторно-поликлинической і лікарської допомоги.

У перспективі істотними чинниками зростання потреб в медичній допомозі стануть збільшення частки облич немолодого віку з більш високими потребами в лікуванні; ускладнення течії традиційних захворювань (ОРЗ, пневмонія ит. д.), викликане вірусними мутаціями, зростання інформованості населення про нові ефективні лікувально-діагностичні технології і лікарські засоби.

Тим часом стан системи охорони здоров'я характеризується наявністю фундаментальних проблем, що вимагають прийняття принципових рішень про подальші дії держави. Головними при цьому є проблеми організаційно-економічні.

Через скорочення державного фінансування відбувається зменшення масштабів профілактики захворювань і наростання платности медичної допомоги. Це істотно знижує доступність медичної допомоги, причому в найбільш складному положенні виявляються найменше забезпечені групи населення. Зростаюче число хворих вимушені відмовлятися від лікування і придбання потрібних ліків.

Існуючі державні зобов'язання в сфері охорони здоров'я носять декларативний характер. Об'єм державного фінансування охорони здоров'я сьогодні складає трохи більше за 3% ВВП. Країни світу, що розвивається з аналогічним рівнем державних витрат на охорону здоров'я гарантують населенню тільки самі мінімальні «пакети» медичних послуг, концентруючись переважно на забезпеченні медико-социального благополуччя (боротьба з інфекційними захворюваннями і проч.). Держави в країнах з високорозвинений економікою тратять на охорону здоров'я в середньому 7% ВВП, але практично ні в одній країні не гарантується бесплатность всіх видів медичної допомоги всім громадянам.

Скорочення фінансування суспільної охорони здоров'я поєднується з нераціональним використанням ресурсів, що є. Надії на позитивні зміни в організації і економіці охорони здоров'я зв'язувалися з введенням системи обов'язкового медичного страхування. Але ця реформа виявилася незавершеною. Що склався симбіоз систем бюджетного і страхового фінансування орієнтує на підтримку чого склався мережі ЛПУ і об'ємів медичного обслуговування, але не на рішення назрілих задач їх реструктуризації і підвищення ефективності використання ресурсного потенціалу, що є в галузі. Позитивні результати від діяльності страхових медичних організацій і фондів обов'язкового медичного страхування виявилися неочевидними в порівнянні з витратами на їх функціонування. Дії органів управління охороною здоров'я і суб'єктів ОМС погано координуються. У страхових медичних організацій і ЛПУ відсутні стимули до більш ефективного використання ресурсів, що є.

Для розв'язання цих проблем необхідно реформування системи управління і фінансування охорони здоров'я. Якщо не робити ніяких активних дій, то потрібно чекати подальшого посилення відмінностей в доступності медичної допомоги для сімей з різним рівнем доходів, для жителів різних регіонів, міста і сіл. Нерешенность проблеми фінансового забезпечення державних гарантій медичного обслуговування населення робить проблематичною реалізацію курсу на реструктуризацію охорони здоров'я. Якщо в чому склався системі ОМС і в чому склався схемах поєднання бюджетного і страхового фінансування охорони здоров'я не будуть зроблені раціональні перетворення, то значення її подальшого збереження значною мірою втрачається, і невдоволення, що посилюється діяльністю страхувальників і фондів ОМС може привести до ліквідації інститутів ОМС.

Головним компонентом реформи охорони здоров'я повинні стати перетворення в системі фінансування і управління охороною здоров'я. Від способу розв'язання розглянутих вище організаційно-економічних проблем залежать можливості і темпи рішення більш широкого кола проблем охорони здоров'я.

10.2. Способи забезпечення сбалансированности

державних гарантій і їх фінансування

Для розв'язання проблеми фінансової незабезпеченості державних гарантій безкоштовного медичного обслуговування населення можна використати наступні способи (Шейман, 2000):

збільшення суспільного фінансування охорони здоров'я;

реструктуризація системи медичного обслуговування, що забезпечує підвищення ефективності використання сукупного ресурсного потенціалу чого склався мережі ЛПУ;

скорочення державних гарантій в частині об'ємів медичного обслуговування населення;

скорочення державних гарантій в частині переліку видів медичної допомоги, що надається населенню безкоштовно;

звуження кола осіб, на які розповсюджуються державні гарантії;

легалізація співучасті населення в фінансуванні медичної допомоги;

розвиток форм поєднання добровільного і обов'язкового медичного страхування.

Ці способи не є альтернативними. Вони можуть поєднуватися один з одним в рамках різних стратегій досягнення сбалансированности державних гарантій з їх фінансуванням. Такі можливі стратегії будуть представлені в наступній частині даного розділу. А раніше розглянемо вищепоказані способи окремо.

Збільшення суспільного фінансування охорони здоров'я

Прогнозні розрахунки показують, що для повного фінансування пограмми державних гарантій забезпечення населення безкоштовною медичною допомогою державні витрати на охорону здоров'я повинні бути збільшені на 0,3-0,4% ВВП з 2001 року (див. табл. 4.4). Однак ці значення потрібно розглядати як занижену оцінку необхідного зростання суспільного фінансування охорони здоров'я. Справа в тому, що нормативи вартості медичної допомоги, вартості цієї програми, що використовуються для розрахунків, не враховують витрат по проведенню необхідної широкомасштабної реструктуризації охорони здоров'я, занижують витрати, необхідні на медикаменти, а також фіксують існуючий відносно низький рівень заробітної плати медичних працівників, які в реальності отримують частину доходів за рахунок тіньових платежів пацієнтів. Крім того, вартість програми державних гарантій розраховувалася на основі необхідних об'ємів медичної допомоги, виходячи з передумови, що оплачуватися будуть саме об'єми допомоги, а не зміст медичних організацій. На практиці ж бюджетні кошти витрачаються переважно на зміст медичних організацій, і змінити дію цього принципу в межах короткого часу буде вельми складно. Це означає, що коштів на забезпечення передбачених програмою об'ємів медичної допомоги знадобиться більше на величину витрат на зміст тих установ, потужності яких не задіяні повністю на надання об'ємів медичної допомоги, що плануються.

Визначення значень вартісних показників програми державних гарантій повинно базуватися на більш складних аналітичних розрахунках, а фінансове забезпечення програми, очевидно, зажадає істотно бльших додаткових витрат, чим 0,4% ВВП. Тим часом значний перерозподіл суспільних ресурсів на користь охорони здоров'я здійснити буде вельми складно. Отже, для досягнення сбалансированности державних гарантій з їх фінансовим забезпеченням не обійтися без використання інших способів, що розглядаються нижче.

Реструктуризація системи медичного

обслуговування

Реальним чинником підвищення ефективності використання ресурсів і відповідно скорочення потреби в державному фінансуванні є структурні зміни в системі медичного обслуговування. Можна виділити два головних напрями таких змін.

Перше - перерозподіл коштів на користь більше за ефективні і форми медичної допомоги, що менш дорого коштують. У нашій країні в структурі медичних послуг переважає стаціонарна допомога: витрати на неї склали в 1998 р. 65% від загального об'єму поточних витрат держави на охорону здоров'я [55], в той час як в країнах з розвиненою ринковою економікою ця частка дорівнює 35-50% (Стародубов і інш., 1996, з. 23). Ефективність використання ресурсів в сфері охорони здоров'я може бути підвищена шляхом їх часткового переміщення в амбулаторно-поликлинический сектор і розвитку стационарозамещающих технологій лікування. На це якраз і зорієнтована існуюча програма державних гарантій забезпечення населення безкоштовною медичною допомогою. Вона передбачає зменшення існуючих об'ємів лікування в стаціонарних умовах і проведення лікування ряду захворювань в денних стаціонарах лікарень і в поліклініках (див. розділ 4.1). Це знижує вартість програми державних гарантій в порівнянні з необхідними витратами на надання медичних допомоги в існуючих об'ємах. У випадку, якби всі структурні зсуви, передбачені в програмі, були зроблені в 2000 р., то вартість програми склала б в 2001 р. 3,1% ВВП (без урахування необхідності включення у вартість програми витрат на капітальний ремонт і заміну обладнання). Величина необхідних витрат на забезпечення безкоштовної медичної допомоги населенню в 1998 р.- року прийняття програми державних гарантій - становила, за нашою оцінкою, 3,8% ВВП (див. розділ 4.1). Таким чином, програма зменшує приблизно на 18% величину витрат держави, необхідних для забезпечення безкоштовної медичної допомоги.

Однак потрібно брати до уваги, що шукана реструктуризація медичної допомоги зажадає для свого здійснення не одного року. Як вже не раз говорилося, вартісні показники програми державних гарантій розраховувалися на основі нормативних показників витрат на надання встановлених об'ємів медичної допомоги, безвідносно до витрат, потрібних для змісту чого склався мережі ЛПУ. Для того, щоб державні кошти не розмазувалися по існуючим ЛПУ, а забезпечували повноцінне відшкодування витрат на надання надання необхідних об'ємів медичної допомоги, необхідна серйозна реструктуризація самої мережі ЛПУ. Треба буде перепрофилировать або взагалі вивести з системи суспільної охорони здоров'я частину фінансовий незабезпечених і потужностей, що неефективно використовуються ЛПУ. А найбільш радикальні заходи, пов'язані з реструктуризацією (злиття медичних організацій, закриття частини міських лікарень ит. п.), неминуче будуть зв'язані з великими політичними витратами, подолання яких може вповільнити здійснення потрібних заходів.

Але навіть повна реалізація змін в структурі медичної допомоги, державних гарантій, що передбачаються програмою, не вирішує проблеми сбалансированности цих гарантій з фінансовим забезпеченням при збереженні розмірів суспільних витрат на охорону здоров'я на колишньому рівні і включенні у вартість програми витрат на капітальний ремонт і оновлення обладнання. Це показали розрахунки, представлені в таблиці 4.1. Тому, якщо розглядати структурні зміни без урахування інших можливих способів балансування гарантій з їх фінансовим забезпеченням, то такі зміни повинні бути ще більш масштабними, ніж це передбачає існуюча програма державних гарантій. Однак можливості переміщення лікування захворювань з стаціонарних умов в амбулаторно-поликлинические без збитку для якості лікування і без скорочення кількості хворих, пролеченних за рахунок суспільних коштів, обмежені. До того ж ще більш масштабна реструктуризація мережі ЛПУ і закриття багатьох з них сильно збільшить і без того дуже високі політичні витрати цього шляху вирішення проблеми.

Другий напрям можливих структурних змін - інтеграція відомчих медичних організацій в територіальні системи охорони здоров'я. У федеральному бюджеті на 2000 р., частка Міністерства охорони здоров'я становила лише 78,2% витрат по статті «охорону здоров'я», а частка інших органів федеральної влади і федеральних установ - 22,8%[56].

Актуальними задачами є припинення фінансування з федерального бюджету тих видів медичної допомоги, які можуть виявлятися установами територіальних систем охорони здоров'я, і відповідна реструктуризація федеральних медичних установ. Економію державних ресурсів могла б дати передача у ведіння Міністерства охорони здоров'я медичних установ, належних іншим органам федеральної влади, проведення їх інвентаризації і переклад частини федеральних медичних установ, що невиправдано дублюють один одну і установу територіальних систем охорони здоров'я, на умови фінансування за рахунок коштів обов'язкового і добровільного медичного страхування і надання платних послуг. Але такий шлях політично складений для тих, хто буде проводити реформи в охороні здоров'я. Він відновлює проти них державний апарат.

Скорочення державних гарантій в частині об'ємів медичного обслуговування населення

Намагатися балансувати державні гарантії з ресурсами, що є у держави можна, переглядаючи самі гарантії у бік зменшення об'ємів медичної допомоги, що надається населенню безкоштовно.

Це може відбуватися шляхом скорочення об'ємів, що гарантуються:

надання швидкої медичної допомоги;

досліджень, що дорого коштують і консультацій;

планової госпіталізації;

безкоштовного лікарського забезпечення хворих в стаціонарах.

Зменшення об'ємів стаціонарної допомоги, що надається при плановій госпіталізації, є найменше хворобливим варіантом скорочення кількісних показників програми державних гарантій. Планова госпіталізація - це приміщення в медичний стаціонар хворих з хронічними захворюваннями, лікування яких може бути відкладене у часі без істотного погіршення їх стану здоров'я. За оцінками фахівців Мінздоров'я Росії, вона становить приблизно 30% загальних об'єми стаціонарної медичної допомоги. Інші 70% доводиться на надання екстреною медичної допомоги. Планову госпіталізацію можна скоротити, мабуть, не більш ніж на 50% без негативних наслідків для хворих. Можлива економія від цього складе не більше за 0,15% ВВП. Цього недостатньо, щоб ліквідувати існуючий розрив між державними гарантіями і рівнем їх фінансування.

Скорочення об'ємів планової госпіталізації, а також об'ємів безкоштовно для пацієнтів досліджень, що проводяться і консультацій лікарів-фахівців буде означати збільшення тривалості очікування хворими отримання відповідних видів допомоги. Для справедливої організації черги зажадається формування листів очікувань по неекстрених видах медичної допомоги, подібно тому, як це зроблене в Великобританії. Бажаючі скоротити термін очікування консультації у фахівця, оперативного втручання ит. д. можуть отримати відповідні послуги за плату [57].

Для введення такого порядку потрібна висока міра «прозорості» діяльності лікувально-профілактичних установ і наявність ефективного державного і суспільного контролю за правильністю рационирования медичної допомоги, термінами знаходження на листі очікування ит. п. У наших умовах для створення всього цього будуть потрібен час і значні зусилля. Поспішне ж введення механізму рационирования ослабить відповідальність лікувально-профілактичних установ і страхових компаній перед пацієнтами і посилить здирство у них грошей медичним персоналом.

Оцінюючи цей спосіб балансування гарантій з суспільним фінансуванням, потрібно пам'ятати, що скорочення об'ємів безкоштовного проведення досліджень, що дорого коштують і консультацій може, на відміну від скорочення планових госпіталізацій, вплинути негативний чином на стан здоров'я населення.

Скорочення об'ємів швидкої медичної допомоги може пройти без серйозних наслідків для громадян, тільки якщо воно буде компенсоване розвитком невідкладної медичної допомоги, здійснюваної лікарями амбулаторно-поликлинических установ.

Скорочення вартісних об'ємів лікарського забезпечення пацієнтів, що гарантуються в стаціонарах буде означати, що пацієнтам буде запропонований вибір: або задовольнятися дешевими препаратами, клінічна ефективність яких може бути невисока, або доплатити або придбати самому препарати, що дорого коштують з більшою клінічною ефективністю. По суті, цей варіант скорочення об'ємів допомоги, що гарантується являє собою замасковану легалізацію співучасті пацієнтів в оплаті стаціонарної медичної допомоги. Тому правильніше оцінювати цей спосіб разом з іншими способами легалізації соплатежей населення.

Скорочення державних гарантій в частині переліку видів медичної допомоги,

що надається населенню безкоштовно

Можливим способом встановлення відповідності між державними гарантіями забезпечення населення безкоштовною медичною допомогою і фінансовими можливостями держави є виключення з складу гарантій частини видів цієї допомоги і надання їх громадянам на платній основі, тобто на умовах повного відшкодування їх вартості безпосередньо громадянами або страховими компаніями по програмах добровільного медичного страхування.

По такому шляху пішли в Грузії. Внаслідок катастрофічного скорочення доходів держави гарантії в сфері охорони здоров'я були радикально скорочені з 1995 р. Рівне право громадян на безкоштовне медичне обслуговування було відмінене. Проте, цей крок закріпив давно що склався реалії. Державні гарантії включають тепер лише медичну допомогу при психіатричних і інфекційних захворюваннях, профілактику і лікування туберкульозу і онкологічних захворювань, родовсмопожение і медичну допомогу всіх видів дітям у віці до двох років, дитячу кардиохирургию, медичну допомогу незаможним (Kalandadze, etc., 1999, р. 217). Об'єм медичних послуг, що гарантуються державою, становить всього лише 10-15% від всього комплексу необхідних послуг (Салтман, Фігейрас, 2000, з. 174).

У нашій країні в 90-е роки неодноразово висловлювалися пропозиції про те, щоб виключити з складу безкоштовних медичних послуг живлення пацієнтів і надання готельних послуг (зміна білизни ит. п.). Прихильники цієї міри вважали, що такий перегляд гарантій можна провести, не вносячи змін в Конституцію. Дійсно, можна спробувати дати трактування поняття медична допомога, що використовується в Конституції, як що включає лише власне лікування, консультування, діагностику і т. п і що не включає живлення і готельні послуги. Це дозволило б легально скоротити відповідні витрати держави, перенеся їх на пацієнтів.

Але у такого шляху є багато недоліків. По-перше, казуїстичні можливості інакшого тлумачення конституційної норми не усувають неминучості серйозних політичних витрат перекладу частини послуг в розряд платних.

По-друге, для низкодоходних верств населення ці послуги повинні зберегтися безкоштовними, а при введенні платности тільки для частини пацієнтів виникають проблеми з організацією стягування плати і відшкодування витрат медичних установ. Впровадження такої системи пов'язане зі значними адміністративними витратами і може спричинити зловживання і зволікання для пацієнтів, що в значно більшій мірі збільшило б соціальну напруженість, чим необхідність платити за послуги.

По-третє, такий обмежений перегляд державних зобов'язань дасть незначну економію державних витрат. За оцінками Мінздоров'я РФ, якщо зробити живлення і надання постільної білизни в стаціонарах платним для всіх працюючих громадян, то це дозволило б зекономити лише декілька відсотків від загальної суми коштів, необхідних для фінансування державою охорони здоров'я. Економія не дуже значна, щоб через це йти на непопулярні кроки.

Провести більш радикальне скорочення переліку видів медичної допомоги, що надається безкоштовно, можна, мабуть, тільки в умовах справжньої економічної катастрофи, подібних тим, в яких виявилася Грузія в першій половині 90-х років. У нашій країні, минулій, видно, нижню точку економічної кризи, це вже навряд чи здійсненне. Коли економіка йде на підйом, важко переконати громадян і їх обранців в парламенті в необхідності заходів, очевидно погіршуючих доступність медичної допомоги для населення.

Звуження кола осіб, на які розповсюджуються державні гарантії

В деяких країнах навіть з розвиненою ринковою економікою державні гарантії медичної допомоги поширені не на все населення. Теоретично можна говорити про те, що виключення частини категорій населення з тих, для кого встановлені гарантії безкоштовного медичного обслуговування, може бути способом розв'язання проблеми незбалансованості гарантій з їх фінансовим забезпеченням. Але такий варіант практично нереализуем для нашої країни по політичних, економічних і організаційно-технологічних причинах.

Легалізація співучасті населення в фінансуванні медичної допомоги

Радикальним способом розв'язання проблеми сбалансированности державних гарантій і їх фінансового забезпечення є легалізація співучасті населення в фінансуванні медичної допомоги, що надається в системі суспільної охорони здоров'я.

Можливі різні варіанти легалізації такої співучасті.

Перший варіант: розділення лікування кожного захворювання на безкоштовну і платну частини.

Визначення по кожному захворюванню мінімального набору медичних послуг і лікарських засобів, безкоштовне отримання яких гарантується кожному хворому. Отримання медичної допомоги зверх такого мінімального набору, зокрема з використанням більш дорогого медичного обладнання, із застосуванням більш дорогих лікарських засобів і медичних матеріалів ит. п., повинно оплачуватися повністю або в певній пропорції самими пацієнтами, або за них - страховими компаніями по програмах добровільного медичного страхування. При цьому для пацієнтів з низькими доходами, а також для інвалідів і ряду категорій хронічно хворих можуть бути збережені гарантії безкоштовного отримання всієї необхідної медичної допомоги.

Другий варіант: введення соплатежей громадян в момент споживання ними медичної допомоги.

При кожному зверненні до лікаря при наданні амбулаторною медичної допомоги і при госпіталізації пацієнт платить деяку фіксовану суму.

Третій варіант: введення соплатежа страхового внеску на ОМС (сострахования) для працюючих громадян. Наприклад, крім платежу роботодавця, ще і сам працівник платить страховий внесок у вигляді певного відсотка від заробітку.

Перший варіант є найбільш складним з точки зору підготовчої роботи і контролю. Однак на відміну від другого і третього варіантів він зберігає і легалізує можливості економічного контролю пацієнтів за об'ємом і якістю послуг, що надаються ним. У разі реалізації другого або третього варіантів, введення соплатежей може привести до того, що пацієнтам просто доведеться платити ще більше.

Практика співучасті населення у витратах на медичну допомогу в формі сострахования і соплатежей широко поширена за рубежем. Приблизно в половині країн Західної Європи в системі суспільної охорони здоров'я передбачається співучасть пацієнтів у витратах у разі первинного прийому і приблизно в половині - співучасть у витратах в процесі стаціонарного і спеціалізованого амбулаторного лікування (Салтман, Фігейрас, 2000, з. 141; OECD, 1995b, pp. 50-51). При цьому практично скрізь суми, що доплачуються пацієнтами, обмежені встановленими максимально допустимими розмірами. Це захищає осіб з тривалими термінами лікування від надмірних витрат. Наприклад, в Німеччині пацієнти госпіталів повинні платити 11 марок за день перебування, але не понад 14 днів в рік (Schulenburg, 1994).

Незаможні і хронічно хворі несуть менші зобов'язання по співучасті у витратах або повністю звільнені від них. Так, в Ірландії рівень покриття державою витрат на медичну допомогу пов'язаний з рівнем доходу пацієнтів [58]. Обличчя з низькими доходами майже нічого не доплачують. Обличчя зі середніми доходами мають вільний або субсидійований доступ до широкого кола медичних послуг. Невелика, найбільш багата частина населення, зобов'язана платити за основну частину медичних послуг, що отримуються або самостійно страхуватися.

Треба особливо підкреслити, що механізми співучасті у витратах вводилися на Заході з метою обмеження перепотребления медичної допомоги і заборони таким чином зростання державних витрат на охорону здоров'я (Салтман, Фігейрас, 2000, сс. 140-160). У країнах, що знаходяться на більш низьких рівнях розвитку, головною функцією соплатежей звичайно є зниження навантаження на державу по фінансуванню охорони здоров'я.

Соплатежи населення легалізовані в ряді країн з перехідною економікою: Угорщини, Киргизії, Латвії, Хорватії, Чехії, Естонії (Салтман, Фігейрас, 2000, сс. 150-154). У Латвії в 1995 р. уряд ухвалило рішення про встановлення часткової оплати хворими медичних послуг - до 25% від їх вартості. Медична допомога дітям і інвалідам, а також термінова медична допомога залишаються безкоштовними. У Чехії в 1997 р. введена оплата населенням за лікарняне обслуговування в розмірі 80 крон (2,3 долл. США) за день перебування в госпіталі і оплата швидкої допомоги в розмірі 50 крон за виклик. У Естонії з квітня 1995 р. стягується оплата в розмірі 5 естонських крон (40 центів США) за кожне відвідування лікаря. Спочатку вона була встановлена для всіх осіб, але, завдяки політичному тиску, через декілька місяців від неї були звільнені пенсіонери, інваліди і діти (Естонська ЦБК, 1999). У Казахстані в 1998 р. ухвалений закон, що дозволяє уряду визначати порядок сооплати громадянами медичної допомоги зверх безкоштовного гарантованого об'єму медичної допомоги в амбулаторних і стаціонарних умовах [59].

У Росії багато які медичні організації напівлегально ввели соплатежи населення за медичну допомогу, що надається Пацієнтам пропонується принести з собою або сплатити придбання медикаменти, перевязочних коштів, постільної білизни ит. д. У деяких суб'єктах РФ робилися спроби легалізувати механізми соплатежей, незважаючи на очевидні їх протиріччя з федеральним законодавством. Так, в Пермської області наказом департаменту охорони здоров'я обласної адміністрації була введена фіксована плата за кожне відвідування лікаря і за кожний день перебування в стаціонарі. Правда, після протесту з боку обласної прокуратури цей наказ був відмінений. Введення соплатежей населення передбачав проект закону Калужської області «Про державні гарантії надання медичної допомоги населенню Калужської області». У Республіці Карелія використовується механізм перерахування медичній установі 80% пенсій тих пенсіонерів, які вміщені в стаціонар для загального терапевтичного лікування. Все це свідчить про те, що задача перегляду конституційних гарантій і легалізації співучасті населення в фінансуванні суспільної охорони здоров'я назріла.

Якими по величині повинні бути соплатежи для того, щоб покрити розрив між державними гарантіями і розмірами їх державного фінансування? Розглянемо як приклад наступну схему введення соплатежей: для осіб з доходами вище за среднероссийского показника з розрахунку на одного члена сім'ї, тобто для половини населення країни, встановлюється доплата за стаціонарну і амбулаторно-поликлиническую медичну допомогу. У цьому випадку для повного фінансового забезпечення існуючих об'ємів медичного обслуговування для даної прибуткової групи [60] був потрібен би стягувати з цих пацієнтів приблизно по 62 рублі (в цінах 1999 р.) за день перебування в стаціонарі, 9 рублів за кожне відвідування лікаря, 12 рублів за обслуговування в денному стаціонарі. У процентному вираженні від нормативів вартості медичної допомоги це дорівнює приблизно 30-32%. У разі введення соплатежа страхового внеску на ОМС для працюючих громадян, його розмір повинен був би скласти в 2001 р. приблизно 1,5% від заробітку.

Розвиток форм поєднання добровільного і

обов'язкового медичного страхування

Одним з способів ослаблення розриву між зобов'язаннями і фінансовими можливостями держави є розвиток форм добровільного медичного страхування (ДМС), не тільки доповнюючих, але і що включають медичну допомогу, що передбачається програмою ОМС. Тут можна рухатися у двох напрямах:

1. Легалізація включення в програми добровільного страхування медичної допомоги, передбаченої програмою ОМС.

У цей час, згідно з статтею 1 Федерального закону «Про медичне страхування громадян Російської Федерації», програми добровільного медичного страхування повинні забезпечувати громадянам отримання додаткових медичних і інакших послуг зверх встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Фактично ця норма закону не дотримується: багато які страхові медичні організації пропонують програми ДМС, що охоплюють медичні послуги, передбачені базовою програмою ОМС.

Доцільно відмінити вищепоказане обмеження і дозволити включення в програми ДМС медичних послуг і лікарського забезпечення, встановлених програмами ОМС. Далі будемо називати широкими програмами ДМС програми, що включають медичні послуги і лікарське забезпечення, встановлені програмами ОМС. Потрібно дозволити використання коштів ОМС для часткового відшкодування страхових внесків страхувальників по широких програмах ДМС. Це буде сприяти зниженню вартості програм ДМС, відповідно збільшенню їх доступності для громадян і розширенню кола осіб, одержуючих повноцінне медичне обслуговування, що фінансується за рахунок легального поєднання суспільних і приватних коштів.

Можна запропонувати два механізми використання коштів ОМС для відшкодування частини вартості широких програм ДМС:

1) залік частини внесків роботодавців на добровільне страхування працюючі як внески на ОМС; залік повинен здійснюватися на основі єдиної методики розрахунку тарифів на медичні послуги і цін на лікарське забезпечення, що включаються в програми обов'язкового і добровільного медичного страхування; це означає, що роботодавець, що уклав договір на ДМС для своїх працівників по широкій програмі, може залишити у себе частину внесків на ОМС і використати їх для оплати програми ДМС.

2) оплата частини вартості широких програм ДМС по подушевим нормативах фінансування страхових медичних організацій з територіальних фондів ОМС на оплату медичної допомоги по ОМС; це означає, що обличчя, що укладають договору зі страховою компанією на страхування по широкій програмі ДМС, будуть оплачувати лише частину вартості цієї програми, інша частина буде покриватися за рахунок коштів, що перераховуються страхувальнику з територіального фонду ОМС за застрахованих по ОМС.

Перший механізм є технічно більш складним. Другої простіше, але буде володіти менш сильним стимулюючим впливом на потенційних страхувальників.

2. Розвиток колективних форм медичного страхування.

Функції страхувальника в системі ОМС можуть виконувати самоуправляемие некомерційні суспільства взаємного страхування (ОПС) (Зелькович, 1999). Їх члени можуть добровільно об'єднуватися по професійному, соціальному, територіальному ознакам. ОПС здійснює медичне страхування своїх членів і організує надання медичної допомоги і лікарського забезпечення по програмах, що охоплюють (і можливо, що перевищує) програму ОМС. Законодавче визначається мінімальний розмір страхового внеску роботодавця, що перераховується в ОПС за членів, працюючих у нього по найму. Роботодавці можуть вносити в ОПС внески в більшому розмірі і брати участь в управлінні. Членам ОПС надається право визначати розмір своїх внесків на ОМС і відповідний йому об'єм гарантій.

Перевагою такої схеми в порівнянні з розглянутими вище є її бльшая прозорість і для роботодавців, і для працюючих. Головним недоліком - те, що її реалізація зажадає створення нових страхових організацій в доповнення до вже існуючих і неминуче збільшення адміністративних витрат в системі ОМС.

Загальним недоліком запропонованого підходу до поєднання ДМС і ОМС є те, що у разі його реалізації потрібно чекати закріплення множинності рівнів гарантій населення відносно безкоштовної медичної допомоги - в залежності від можливостей страхування по широких програмах ДМС або від приналежності до певного суспільства взаємного страхування (Шейман, 2000, з. 55).

10.3. Стратегії досягнення сбалансированности

Можливі три стратегії дозволу проблеми незбалансованості між державними гарантіями безкоштовного медичного обслуговування населення і розмірами їх державного фінансування:

Стратегія неявного заміщення безкоштовної медичної допомоги платної (Шейман, 2000, сс. 52-53);

Стратегія поступового ослаблення проблеми незбалансованості без перегляду гарантій населенню;

Стратегія досягнення сбалансированности за допомогою перегляду гарантій населенню.

Стратегія неявного заміщення безкоштовної

медичної допомоги платної

Ця стратегія використовувалася в Росії протягом 90-хгодов. Владні еліти не хотіли робити кроки, які істотно міняли умови користування медичною допомогою і могли різко погіршити доступ до неї значних груп людей. Такі зміни могли загострити соціальну напруженість, і вони були б використані опозицією в боротьбі за владу. Безпечніше було офіційно не переглядати державні гарантії, а розмазувати кошти, що є між існуючими ЛПУ і «не помічати», що реальні можливості отримання безкоштовної медичної допомоги і її якість скорочуються, а система лікувальних установ, за винятком елітарних, поступово деградує. Повільне погіршення доступності і якості послуг сприймається населенням більш спокійно і не вичленяется із загальної тенденції зниження рівня життя. Скорочення державних витрат на охорону здоров'я компенсується зростанням витрат населення, здійснюваних в легітимних і тіньових формах.

При продовженні реалізації цієї стратегії потрібно чекати зростання платности медичної допомоги для населення і подальшого посилення відмінностей в доступності медичної допомоги для сімей з різним рівнем доходів, для жителів різних регіонів, міста і сіл. Це ще більш ускладнить проблеми здоров'я населення країни, а стан здоров'я поміститься міцну серед ознак соціального розшарування суспільства.

Стратегія поступового ослаблення проблеми незбалансованості без перегляду гарантій населенню

Розв'язання проблеми незбалансованості державних гарантій і їх фінансового забезпечення зв'язується із застосуванням наступних способів:

збільшення суспільного фінансування охорони здоров'я;

реструктуризація системи медичного обслуговування, що забезпечує підвищення ефективності використання сукупного ресурсного потенціалу чого склався мережі ЛПУ і скорочення потреби в державних витратах;

розвиток форм поєднання добровільного і обов'язкового медичного страхування.

Скорочення переліку безкоштовної медичної допомоги і введення соплатежей населення були і залишаються для російської держави небажаними з політичної точки зору і в рамках даної стратегії не використовуються.

Вибір саме такої стратегії переглядається в економічній програмі правительстваМ. М. Касьянова (Уряд РФ, 2000а).

У разі збільшення бюджетних асигнувань на охорону здоров'я на 0,3% ВВП, в 2001-2002 рр. може бути досягнуте формальна рівність розмірів державного фінансування охорони здоров'я і вартості програми державних гарантій. Але оскільки вартість програми занижена, то ситуація реальної незбалансованості державних гарантій медичного обслуговування населення з їх фінансовим забезпеченням буде зберігатися протягом тривалого часу.

У перспективі все одно не обійтися без перегляду державних гарантій. У будь-якій суспільній системі охорони здоров'я неминуче рационирование медичної допомоги населенню внаслідок обмеженості ресурсів охорони здоров'я в порівнянні з потребами (Власов, 1999). Але воно повинне бути відкритим і ясним, а не ситуативним і тіньовим.

Стратегія досягнення сбалансированности за допомогою перегляду гарантій населенню

Дана стратегія віддає пріоритет наступним способам розв'язання проблеми фінансової незабезпеченості державних гарантій:

реструктуризація системи медичного обслуговування, що забезпечує підвищення ефективності використання сукупного ресурсного потенціалу чого склався мережі ЛПУ і скорочення потреби в державних витратах;

легалізація співучасті населення в оплаті медичної допомоги.

Для досягнення реальної сбалансированности державних гарантій медичного обслуговування населення, їх фінансового забезпечення і для скорочення розмірів тіньового ринку в охороні здоров'я потрібно поетапно, для певних категорій населення, ввести соплатежи в момент споживання медичних послуг. Це означає, що при кожному зверненні до лікаря (при наданні як амбулаторної, так і стаціонарної допомоги) пацієнт платить деяку суму, яка йде в загальний дохід медичної організації. Для неработающих пенсіонерів і інвалідів потрібна ним медична допомога повинна залишитися безкоштовною. Для ряду категорій хворих (хронічних хворих, випадків, пов'язаних з тривалими термінами захворювань) потрібно встановити граничні розміри соплатежей.

Розміри соплатежей будуть залежати від рівня суспільного фінансування програми державних гарантій і від успішності рішення задач реструктуризації системи медичного обслуговування.

Необхідними умовами перегляду державних гарантій безкоштовного медичного обслуговування є суворе дотримання встановлених державою стандартів фінансування охорони здоров'я, забезпечення ефективного контролю за витрачанням коштів, що виділяються, створення дієздатних механізмів захисту прав громадян (і тих, хто буде тепер оплачувати послуги, і тих, хто як і раніше буде отримувати їх безкоштовно). У іншому випадку результатом буде відтворювання колишніх проблем на новому рівні і посилення соціального невдоволення. Населенню доведеться платити за медичні послуги офіційно і продовжувати доплачувати «в руки», як і раніше.

Навпаки, якщо зміна умов фінансування медичних послуг буде супроводитися нормалізацією умов економічної діяльності медичних організацій, якщо соціально слабо захищені верстви населення в результаті не програють, а виграють від поліпшення якості безкоштовних послуг, що надаються саме їм, якщо буде продемонстрована рішучість президента і уряду в подоланні зловживань, у встановленні і дотриманні чіткого порядку в наданні соціальних послуг, то така міра буде сприйнята спокійно і вплине позитивний чином на положення справ в соціальній сфері.

1. Дипломатична практика антов. "польові світи" древніх руссов. Кінець VIII - перша третина IX в.: 1. ДИПЛОМАТИЧНА ПРАКТИКА АНТОВ. "ПОЛЬОВІ СВІТИ" ДРЕВНІХ РУССОВ. КІНЕЦЬ VIII - ПЕРША ТРЕТИНА IX в. До того часу, коли на берегах Волхова і Дніпра з'явилися перші відносно стабільні восточнославянские державні об'єднання, світова дипломатична практика проробила довгий і складний шлях. Рабовласницькі держави древнього Сходу, Рим, грецькі держави-поліси і їх численні колонії, Скіфська де...
3. Вибір системи валютного курсу: Передумовою здійснення ефективної макроекономічної політики виступає не тільки достовірне знання про очікувані зміни валютних курсів, але і вибір оптимальної з точки зору досягнення повної зайнятості і стабільного рівня цін системи валютного курсу. Вибір системи валютного курсу якою-небудь країною, виступаючи найважливішої становлячої макроекономічної стабільності і економічного зрост...
С. а. Дукарт. Специфіка соціальної політики держав в умовах трансформаційних перетворень економіки: м. Томск, Томський Політехнічний Університет В системі внутрішньої політики держави особливе місце займає соціальна політика. Головним об'єктом соціальної політики є населення країни, виступаюче як споживна сила суспільства, суб'єкта потреб і споживання. У умовах трансформації економічної системи, під якою потрібно розуміти як зміна механізму функціонування соціально-економічних систе...
Питання для повторення: Особливості формування колоніальної системи В рабовласницькому суспільстві слово «колонія» означало «поселення». Древній Єгипет, Месопотамія, Греція, Рим мали колонії-поселення на чужій території. Колонії в сучасному значенні слова з'явилися в епоху Великих географічних відкриттів в кінці XV - початку XVI вв. Внаслідок Великих географічних відкриттів починає формуватися колоніальна си...
5.1.4. Обслуговування відпочиваючих: Відпочиваючі, що приїжджають в парк на вихідні дні, не розбираються в спорядженні і охоче придбавають застарілі товари по знижених цінах. Вони комфортно відчувають себе в кафе, в якому частіше обговорюють пошуки товару, а не гірські маршрути. Ці люди не відрізняються хорошою спортивною формою і більш охоче засиджуються до трьох часів ночі, поїдаючи морожене і пирожние. Для їх обслугов...