На головну сторінку

Розділ 9. Економіко-правові умови діяльності медичних організацій

Головна вада системи адміністративного управління охороною здоров'я складається в нестачі рушійних сил, спонукаючих медичні організації до ефективної діяльності. Конкурентний тиск практично відсутній, клієнти можуть легально впливати на якість обслуговування тільки через звернення до державних органів, а створити досить сильний і стійкий тиск з боку держави, ЛПУ, що примушує прагнути до підвищення ефективності своєї роботи, не вдається. У самих ЛПУ обмежені можливості і відсутній економічний інтерес до прийняття раціональних господарських рішень.

Тому організаційно-економічні перетворення в системі охорони здоров'я повинні були вирішити задачу формування таких інституційних умов діяльності медичних організацій, в яких з'являються реальні мотиви для ефективної діяльності. Рішення цієї задачі повинне було бути забезпечено наданням господарської самостійності лікувально-профілактичним установам і покладанням на них економічної відповідальності за результати своєї роботи. Ці зміни повинні були посилити роль легального економічного інтересу в їх діяльності, створити конкурентне середовище і зробити ці організації сприйнятливими до впливу клієнтів і дій конкурентів. Для рішення цих задач необхідні були зміни в правовому положенні державних лікувально-профілактичних установ і впровадження нових методів фінансування їх діяльності.

9.1. Правове положення медичних організацій

З радянських часів організації, що надають медичну допомогу населенню, іменуються лікувально-профілактичними, або медичними установами. По традиції це ж поняття використовується і в російських законах, прийнятих на початку 90-х років: «Про медичне страхування громадян в Російській Федерації» (1991 р.) і «Основи законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян» (1993 р.).

У Законі «Про медичне страхування громадян в Російській Федерації» вказується, що медичні установи в системі медичного страхування є самостійно господарюючими суб'єктами і будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями (частина 1 статті 20). Але поняття «самостійно господарюючий суб'єкт» далі не визначається. «Основи законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян» передбачають, що державні, муніципальні і приватні медичні установи є юридичними особами, але не розкривають яких-небудь особливостей правового положення медичних установ.

Поняття установи, як форми юридичної особи, визначене в ГК РФ (стаття 120). Однак там, як і в Законі «Про некомерційні організації» права і обов'язки установ охарактеризовані лише в самому загальному вигляді. Статті 120 і 296 ГК РФ встановлюють, що установа користується правами оперативного управління відносно закріпленого за ним майна. При цьому зміст права оперативного управління раскрито недостатньо повний і чіткий. У пункті 1 статті 296 вказується, що установа відносно закріпленого за ним майна здійснює в межах, встановлених законом, відповідно до цілей своєї діяльності, завдань власника і призначення майна права володіння, користування і розпорядження ім. У чинних федеральних законах не встановлені межі, в рамках яких державні і муніципальні установи можуть здійснювати право оперативного управління майном. Ніде не проясняється поняття «відповідності завданням власника».

Більш чітко в ГК РФ визначені права установи відносно доходів, отриманих від його діяльності (стаття 298). Такі доходи і майно, придбане за їх рахунок, поступають в самостійне розпорядження установи і повинні враховуватися на окремому балансі.

Бюджетний кодекс Російської Федерації, прийнятий в 1998 р. і що вступив в дію з 1 січня 2000 р., кваліфікує організації, наділені державним або муніципальним майном на праві оперативного управління і що не мають статусу федерального казенного підприємства, як бюджетні установи (частина 2 статті 161). Це означає, що всі державні і муніципальні лікувально-профілактичні установи признаються бюджетними установами. Бюджетний Кодекс вимагає, щоб фінансування діяльності бюджетної установи з відповідного бюджету або бюджету державного позабюджетного фонду проводилося на основі кошторису доходів і витрат, в якій повинні бути відображені всі види доходів установи. Використання бюджетних коштів установою також повинно виготовлятися у відповідності із затвердженим кошторисом доходів і витрат. Ці положення Бюджетного кодексу істотно обмежують господарську самостійність ЛПУ. За установами зберігається право самостійно витратити лише кошти, отримані за рахунок позабюджетних джерел.

Організаційно-правова форма установи не відповідає задачам розділення функцій і відповідальності між органами управління охороною здоров'я і медичними організаціями, засновниками яких виступають перші. Статус бюджетної установи не забезпечує тієї міри господарської самостійності виробників медичних послуг, яка необхідна для актуалізації їх економічного інтересу до раціонального господарювання.

На практиці правове положення державних і муніципальних медичних установ визначається їх засновницькими документами (статутами, положеннями), які затверджуються органами державної влади і місцевого самоврядування, виступаючими засновниками даних організацій. Міністерство охорони здоров'я РФ і Державний комітет РФ по управлінню державним майном в 1994 р. затвердили зразковий статут державної (муніципального) установи системи охорони здоров'я, рекомендувавши його для використання органам управління охороною здоров'я, комітетам по управлінню майном суб'єктів РФ (Мінздоров'я РФ, 1994).

Однак цей документ містить положення, не відповідні прийнятій пізнє ГК РФ і Закону «Про некомерційні організації». Так, згідно з пунктом 10 вказаного статуту, майно, придбане установою за рахунок доходів від самостійної діяльності, включається до складу майна, закріпленого за установою на праві оперативного управління. Установа має право розпоряджатися запрацьованим майном на тих же основах, що і майном, переданим їм державою. Зокрема, треба погоджувати з відповідними органами управління передачу запрацьованого майна в користування або оренду (пункт 11 положення). Тим часом стаття 298 ГК РФ визначає, що доходи, отримані установою від діяльності, передбаченої статутом, поступають в самостійне розпорядження установи і враховуються на окремому балансі.

Документ, що Розглядається носить рекомендаційний характер. Таким чином, федеральне законодавство не містить обов'язкових для виконання норм, що чітко визначають зміст права оперативного управління, який наданий державним і муніципальним установам відносно переданого їм майна. Це дає широкі можливості органам влади суб'єктів РФ і органам місцевого самоврядування самостійно трактувати поняття оперативного управління і визначати зміст прав і обов'язків державних і муніципальних медичних установ при затвердженні їх статутів (положень).

У реальності це приводить до того, що деякі лікувально-профілактичні установи, будучи юридичними особами, несамостійні навіть в затвердженні свого штатного розкладу, що навряд чи можна визнати виправданим в умовах ринкової економіки. І навпаки, керівники і співробітники державних і муніципальних медичних установ нерідко за власним розсудом використовують приміщення і обладнання для розвитку платних послуг і для видобування доходів в збиток основної діяльності цих установ, що фінансується державою.

Відносини медичних установ з органами управління охороною здоров'я, пов'язані з фінансуванням медичної допомоги, не опосредуются висновком договорів. Це суперечить загальноприйнятим в цей час в країнах з ринковою економікою принципам фінансування охорони здоров'я. Мова йде про такі перевірені зарубіжною практикою принципи, як розділення покупців і виробників медичних послуг і організація взаємодії між ними на контрактній основі.

Хоч існуюче законодавство однозначно визначає, що державні і муніципальні лікувально-профілактичні установи (ЛПУ) є юридичними особами, на практиці значна частина лікарень і поліклінік не має прав юридичної особи. Найбільш типові наступні ситуації:

У містах правами юридичної особи володіють лікарні, великі диспансери, діагностичні центри, частина поліклінік. Багато які поліклініки не мають прав юридичної особи і або є структурними підрозділами лікарень, або зберігають статус, властивий ним в адміністративно-командній економіці: всі фінансові операції здійснюються через бухгалтерію органу управління охороною здоров'я, і щонайбільше для них передбачений субрахунок для зарахування на нього доходів від платних послуг. Витрачання бюджетних коштів проводиться по розпорядженнях керівників органів управління охорони здоров'я.

У сільських районах правами юридичної особи володіє лише центральна районна лікарня або територіальне медичне об'єднання, до складу якого входять інші ЛПУ, що знаходяться в муніципальній власності. Дільничі лікарні, поліклініки, диспансери отримують і витрачають кошти через бухгалтерію ЦРБ або ТМО. Зустрічається також ситуація, коли сільські ЛПУ, будучи структурними підрозділами ЦРБ або ТМО і не маючи прав юридичної особи, обслуговуються бухгалтеріями органів місцевого самоврядування.

Існуюча нормативна база не містить чітких вказівок, які саме структурні одиниці існуючої мережі державних і муніципальних ЛПУ потрібно розглядати як установи в значенні ГК РФ, тобто як юридичні особи, а які можуть виступати в якості територіально або організаційно відособлених підрозділів більш великих організацій. У законодавстві немає чітких вказівок, до яких саме організаційних одиниць державної і муніципальних систем охорони здоров'я повинні застосовуватися норми про медичну установу як юридичну особу. Це дає можливість керівникам органів охорони здоров'я по своєму розсуду визначати, яким з існуючих ЛПУ може бути наданий статус юридичної особи.

Та обставина, що багато які ЛПУ не мають прав юридичної особи і функціонують в складі комплексів медичних установ, сприяє збереженню витратного типу господарювання і не дозволяє розвиватися конкуренції.

9.2. Форми фінансування

медичних організацій

До початку 90-х років фінансування лікувально-профілактичних установ здійснювалося по кошторису витрат. Фінансові кошти планувалися і виділялися установам по статтях економічної класифікації бюджетних витрат (всього 18 статей, включаючи витрати на оплату труда комунальних послуг, живлення хворих, придбання медикаменти, обладнання, капітальний ремонт і інш.). Розмір фінансових коштів розраховувався в залежності від категорії і показників пропускної спроможності ЛПУ (кількість лікарняних ліжок, максимальне число амбулаторно-поликлинических відвідувань лікарів за зміну), до яких прив'язувалися всі нормативи витрат по окремих статтях (нормативи штатного розкладу, витрат на живлення хворих і медикаменти ит. д.). Установи повинні були витрачати вилучені кошти суворо за їх цільовим призначенням і не мали права самостійно перерозподіляти їх між різними статтями витрат. У разі економії витрат по якійсь статті по підсумках року фінансові органи прагнули зменшити витрати установи, що плануються на наступний рік по вказаній статті на суму отриманої економії.

Метод кошторисного фінансування зручний фінансовим органам, але не створює у установ стимулів до більш раціонального використання ресурсів і відтворює витратний тип господарювання. Лише в експериментальному порядку, в ході випробування «нового господарського механізму» в 1988-1992 рр. в декількох регіонах застосовувалися інші форми фінансування медичних організацій: розмір коштів, що виділяються визначався на основі того або інакшого інтегрального показника діяльності ЛПУ, значення якого множилися на норматив фінансування, визначений з розрахунку на одиницю даного показника. Амбулаторно-поликлинические установи фінансувалися по кількості прикріплених жителів або по числу випадків поликлинического обслуговування, а лікарні - по числу пролеченних хворих.

Введення системи ОМС спричинило масове впровадження нових методів оплати медичної допомоги, що замінили кошторисне фінансування. Федеральний фонд ОМС в 1993 р. рекомендував для використання в системі ОМС наступні методи оплати (ФФОМС, 1993с):

Для амбулаторно-поликлинической допомоги:

оплата медичних послуг по узгоджених тарифах;

оплата медичних послуг, виражених в балах, за єдиною системою тарифів;

оплата закінчених випадків лікування по узгоджених тарифах;

фінансування за подушевому принципом на того, що один прикріпився до амбулаторно-поликлиническому установи.

Для стаціонарної допомоги:

фінансування стаціонара по кошторису витрат під узгоджені об'єми допомоги;

оплата по числу фактично проведених пацієнтом койко-днів, диференційована по відділеннях стаціонара;

оплата за число пролеченних хворих по середній вартості лікування одного хворого в профільному відділенні;

оплата за кількість закінчених випадків госпіталізації по тарифах, диференційованих відповідно до клинико-статистичних груп або медико-економічних стандартів.

Вибір методів оплати не регламентувався федеральними органами і був відданий на розсуд суб'єктів РФ. У багатьох випадках рішення приймали самі страхові організації і територіальні фонди ОМС. Страхувальники прагнули організувати фінансування ЛПУ таким чином, щоб розміри фінансових коштів, що перераховуються ним були пов'язані не з показниками їх пропускної спроможності, як це відбувається при кошторисному фінансуванні, а з показниками, що характеризують об'єми діяльності цих установ. Широке поширення отримали такі методи оплати медичної допомоги, як оплата за окремі послуги, за пролеченного хворого, за число койко-днів і за закінчений випадок госпіталізації (див. таблиці 9.1, 9.2). Фінансування по кошторису витрат використовувалося в системі ОМС в 1998 р. в застосуванні всього лише до 17,4% амбулаторно-поликлинических установ і 5,4% лікарняних установ.

ТАБЛИЦЯ 9.1

Методи оплати амбулаторно-поликлинической допомоги в системі ОМС, в % до числа амбулаторно-поликлинических установ, включених в систему ОМС

Рік Число установ По кошторису витрат По подушевому нормативу За окремі послуги За закінчений випадок лікування Поєднання різних методів

1994 3688 32,0 28,9 11,1 24,3 3,7

1998 8978 17,4 14,4 30,3 33,9 -

Джерело: Федеральний фонд ОМС.

ТАБЛИЦЯ 9.2

Методи оплати стаціонарної медичної допомоги в системі ОМС, в % до числа лікарняних установ, включених в систему ОМС

Рік Число установ По кошторису витрат По середній вартості пролеченного хворого За закінчений випадок госпіталізації По числу койко-днів Поєднання різних методів

1994 3226 14,2 9,2 47,6 23,9 5,0

1998 5649 5,4 6,8 58,7 29,1 -

Джерело: Федеральний фонд ОМС.

Кожний з методів оплати медичної допомоги має свої переваги і недоліки в порівнянні з іншими і стимулює різну спрямованість дій медичних організацій (ФФОМС, 1993с; Шейман, 1998). Фактичні дані про результати роботи ЛПУ в Росії, оплачувані різними методами, не повністю узгодяться з теоретичними уявленнями, що є. Візьмемо такий показник, як середнє число лікарських відвідувань на одного прикріпленого пацієнта в амбулаторно-поликлинических установах. Наименьшее значення цього показника досягається при використанні методу оплати за пролеченного хворого, а найбільше - у разі застосування методу подушевой оплати за кожного прикріпленого (табл. 9.3). Це відповідає теоретичним уявленням. Застосування методу оплати за надані послуги, як і повинне бути згідно з теорією, супроводилося збільшенням кількості лікарських відвідувань в ЛПУ, що використовують цей метод. Але в порівнянні з ЛПУ, оплачуваними по кошторису витрат і по подушевому нормативу, цей показник виявився менше, що є незвичайним результатом.

ТАБЛИЦЯ 9.3

Середнє число лікарських відвідувань на одного

прикріпленого пацієнта в рік в амбулаторно-поликлинических установах, оплачуваних різними методами в системі ОМС

Рік В середньому по всім ЛПУ По кошторису витрат По подушевому нормативу За окремі послуги За закінчений випадок лікування Поєднання різних методів

1994 4,4 3,6 5,4 4,2 4,1 4,5

1998 5,2 5,9 6,1 5,1 4,3 -

Джерело: Федеральний фонд ОМС.

ТАБЛИЦЯ 9.4

Середнє число днів госпіталізації хворого в стаціонарах, оплачуваних різними методами в системі ОМС

Рік В середньому по всім ЛПУ По кошторису витрат По середній вартості пролеченного хворого За закінчений випадок госпіталізації По числу койко-днів Поєднання різних методів

1994 13.1 15.2 13.9 11.8 15.7 12.2

1998 13,8 14.4 14.7 13.5 14.0 -

Джерело: Федеральний фонд ОМС.

Самим несподіваним виявився вплив різних методів оплати стаціонарної допомоги на такий найважливіший показник ефективності роботи стаціонарів, як середня тривалість госпіталізації (див. табл. 9.4.). У протилежність теоретичним положенням, використання методів оплати по середній вартості пролеченного хворого і за закінчений випадок госпіталізації привело не до скорочення, а до збільшення середньої тривалості перебування хворого в стаціонарі. І навпаки, оплата за число койко-днів супроводилася скороченням цього показника. У результаті сталося вирівнювання значень середньої тривалості госпіталізації при використанні різних методів оплати (Макарова, 2000).

Треба помітити, що невідповідність результатів впровадження нових методів оплати медичної допомоги теоретичним висновкам про спрямованість стимулів, що створюються ними не є унікальним явищем. Аналіз реформ в інших країнах також свідчить, що впровадження економічних стимулів може привести, а може і не привести до очікуваних результатів - все залежить від початкової ситуації з оплатою, з масштабами змін ит. д. (Салтман, Фігейрас, 2000, з. 243). Несподівані результати впровадження нових методів оплати в нашій країні пояснюються тим, що показники числа лікарських відвідувань і тривалість госпіталізації стали предметом самостійного регулювання. Вони були використані як нормативні показники, що включаються в стандарти лікування захворювань. Органи управління охороною здоров'я і страхувальники здійснювали контроль за дотриманням нормативних показників безвідносно до вживаних методів оплати медичної допомоги. Лікарням було простіше не виписувати пацієнтів раніше нормативних термінів, ніж пояснювати причини недотримання тривалості госпіталізації, наказаної стандартами (Кадиров, 1996). Крім того страхувальники встановлювали гранично допустимі значення тривалості госпіталізації при використанні методу оплати по числу койко-днів, контролюючи таким чином загальний рівень витрат (, що відшкодовуються Лебедева, 1996, з. 62).

Центральною проблемою організації фінансування ЛПУ стала подвійність джерел і методів їх фінансування за надання населенню медичної допомоги, передбаченої базовою програмою ОМС. Такі види допомоги повинні були оплачуватися тільки за рахунок коштів ОМС, але на практиці продовжують фінансуватися як з нового джерела - системи ОМС, так і з колишнього - бюджету. Згідно з федеральними рекомендаціями, бюджетні і страхові кошти повинні використовуватися для покриття різних статей витрат. На практиці ж нерідко окремі статті витрат ЛПУ покриваються одночасно з двох вказаних джерел фінансування.

При фінансуванні різних груп витратних статей з різних джерел стає скрутним або взагалі неможливим для медичних організацій перекидати кошти з однієї статті витрат на іншу, необхідність чого може виникати внаслідок нерівномірності виділення коштів з різних джерел.

Фінансування медичних організацій з двох джерел по різних статтях витрат або навіть по пересічних переліках статей витрат проводиться на основі різних принципів. У системі ОМС застосовуються методи оплати, що пов'язують розмір фінансування з об'ємами медичної допомоги, що надається. А бюджетне фінансування окремих статей витрат ЛПУ проводиться за загальним правилом як фінансування змісту цих установ безвідносно до реальних об'ємів і якості медичної допомоги, що надається. Таке поєднання елементів страхового і бюджетного фінансування знижує ефект нових методів оплати, діючих в системі ОМС, і не створює стимулів у медичних організацій до пошуку шляхів економії витрат по окремих статтях, до пошуку варіантів більш раціонального перерозподілу коштів між витратними статтями.

Таким чином, існуюча організація державного фінансування лікувально-профілактичних установ не забезпечує відчутного тиску, спонукаючого їх до підвищення ефективності своєї діяльності, а сприяє відтворюванню чого склався витратного типу господарювання.

Основний зміст роботи: У введенні влаштовується актуальність і вибір теми дослідження, визначається міра її опрацьованості, ставляться цілі і задачі, викладаються методи дослідження, відмічається наукова новизна і основні положення, що виноситься на захист, дається оцінка науково-теоретичного і практичного значення дисертації, приводяться відомості про випробування її результатів. Перший розділ «Ментальніст...
2.2. Короткострокові чинники, що визначають номінальний валютний курс: Розглянемо чинники, зухвалі короткострокові коливання валютного курсу. До них відносяться зміна рівня сукупного випуску внаслідок зростання або падіння сукупного попиту, відмінності в рівні процентних ставок в різних країнах, стан балансу поточних операцій, очікування економічних агентів відносна майбутніх змін валютного курсу, передвиборні кампанії, політичні вбивства і т. п. Зростан...
А. а. Вазім. Викладання економічних дисциплін: проблеми і перспективи: м. Томск, Томський Політехнічний Університет Викладання економічної теорії стикається в цей час з двома основними протиріччями. По-перше, суперечність між складністю економічних систем і відповідною складністю теоретичних побудов, з одного боку, а з іншого боку, недостатньою підготовкою слухачів, зухвалою потребу в спрощенні економічних моделей. По-друге, суперечність виникає через ві...
33.4. Народне господарство СРСР в період довоєнних п'ятирічок: Особливості формування колоніальної системи В рабовласницькому суспільстві слово «колонія» означало «поселення». Древній Єгипет, Месопотамія, Греція, Рим мали колонії-поселення на чужій території. Колонії в сучасному значенні слова з'явилися в епоху Великих географічних відкриттів в кінці XV - початку XVI вв. Внаслідок Великих географічних відкриттів починає формуватися колоніальна си...
5.1.3. Обслуговування російських туристів: Оцінити цю категорію туристів досить складно. Вони приїжджають і виїжджають кожний день. Російські туристи готові годинами вивчати полиці магазина (ми дозволяємо повернення товару). Вони, як правило, не дуже добре розбираються в особливостях альпіністський спорядження і потребують професійної ради. Ця категорія покупців приносить великий дохід, охоче заказуючи каву і багато кондитерсь...