На головну сторінку

Розділ 7. Квазиринок в системі

суспільної охорони здоров'я

7.1. Квазиринок і агентські відносини

Суспільна система медичного обслуговування з'являється з економічної точки зору як система взаємовідносин чотирьох типів суб'єктів:

виробники медичних послуг - медичні організації і частнопрактикующие лікарі;

споживачі медичних послуг (клієнти) - ними в системах суспільної охорони здоров'я є все населення або його певні категорії;

платники за медичну допомогу, що надається споживачам; це страхувальники (страхові фонди, лікарняні каси, страхові компанії ит. п.) в системах страхового фінансування охорони здоров'я, або державні органи управління охороною здоров'я в системах бюджетного фінансування охорони здоров'я.

держава, як суб'єкт владного регулювання економічних відносин в системі суспільної охорони здоров'я.

Змістом реформ систем фінансування охорони здоров'я, 80-х років, що проводилися в західних країнах з кінця, було впровадження елементів ринкових відносин (ринкових інститутів) у взаємодію між виробниками і платниками. Ідеологія реформ була ідеологією створення ринку всередині системи фінансування суспільної охорони здоров'я. Але не повноцінного ринку, а «квазиринка» (або «внутрішнього ринку», «регульованого ринку»). Відмінності квазириночной моделі фінансування охорони здоров'я, яка впроваджувалася в західних країнах, від «справжнього» ринку укладалися в наступному (Le Grand,, 1993; Maynard, 1994; Flinn, Pickard, Williams, 1995):

споживачі самі безпосередньо не платять за послуги, а їх переваги опосредуются іншими особами;

один з одним взаємодіють по перевазі некомерційні організації;

відсутні ринки труда і капіталу;

фінансовий контроль залишається в руках держави;

система загалом регулюється державою.

Значення встановлення квазириночних зв'язків в системі соціального обслуговування перебувало в прагненні знайти децентралізовані процедури управління виробниками соціальних послуг, які спонукають їх до відповідальності не адміністративним, а економічним шляхом - за допомогою ринкових механізмів. Суть нововведень перебувала в наступному:

Розділення покупців і виробників медичних послуг: забезпечується організаційно-правове розмежування виробників і платників; відносини між ними будуються на контрактній основі. Платники перетворюються в покупців медичних послуг, які не несуть відповідальності за управління поточною діяльністю виробників і позбавлені права здійснювати таке управління адміністративними методами.

Створення умов для конкуренції виробників: покупцям надається право вибору виробників, з якими вони укладають контракти; громадянам надається право вибору лікаря загальної практики, до якого вони прикріпляються для отримання амбулаторної медичної допомоги, і вибору медичної організації і лікаря для отримання спеціалізованої амбулаторної і стаціонарної медичної допомоги. Виробники ставляться в умови конкуренції один з одним за залучення пацієнтів і/або збільшення населення, що прикріпилося і конкуренції за висновок контрактів з покупцями.

Створення умов для конкуренції покупців: виробникам надане право вибору покупців, з якими вони укладають контракти; в системах обов'язкового медичного страхування громадянам надається право вибору страхувальника. Покупці ставляться в умови конкуренції один з одним за залучення застрахованих (в страхових системах фінансування охорони здоров'я) і за висновок контрактів з виробниками, що надають послуги більш високої якості.

Ці нововведення розцінювалися як засіб підвищення ефективності діяльності виробників медичних послуг і всієї системи медичного обслуговування. По аналогічному шляху пішли і постсоциалистические країни, реформуючи свої державні системи охорони здоров'я.

Організаційне і функціональне розділення покупців і виробників медичних послуг і впровадження контрактних відносин між ними саме по собі, безвідносно до наявності конкуренції, має цілий ряд переваг в порівнянні з моделлю інтегрованого державного управління і фінансування охорони здоров'я (ENSP, MIRE, 1995; Savas, Sheiman, etc., 1998):

1. Забезпечується розділення і чітке визначення ролей і відповідальності державних органів управління і медичних організацій.

З органу управління знімається відповідальність за рішення задач поточного управління діяльністю державних медичних установ і наданням медичної допомоги населенню. Орган управління стає відповідальним за представлення інтересів населення в системі охорони здоров'я і може сконцентрувати свою увагу на визначенні потреб населення в медичній і профілактичній допомозі і на максимальному забезпеченні цих потреб при фінансових коштах, що є в його розпорядженні.

Медичні організації стають відповідальними за надання медичної допомоги, необхідної пацієнтам. Вони стають самостійними суб'єктами господарювання, що створює умови для більш раціонального використання переданих їм ресурсів.

2. Пряме адміністративне підкорення медичних установ органам державного управління поступається місцем їх взаємодії на основі контрактів. Орган управління не розподіляє асигнування між підвідомчими установами, а купує у медичних організацій певні послуги.

3. Контракти породжують нову форму звітності медичних організацій і нову форму нагляду за їх діяльністю.

4. Створюється можливість замість виділення бюджетних коштів на зміст мережі медичних установ планувати фінансові кошти в прив'язці до чисельності і стану здоров'я населення і реалізувати принцип «гроші слідують за пацієнтом». Покупець оплачує не ресурси, а результати діяльності медичних організацій: об'єми наданих послуг і їх якість.

5. Створюються умови для розвитку економічних соизмерений в системі охорони здоров'я: медичні послуги стають предметом економічного оцінювання, зіставлення витрат і результатів.

6. Висновок контрактів стає засобом раціоналізації медичного обслуговування населення, вибору більш економічних варіантів організації медичної допомоги.

Що ж до ролі конкуренції, то спроби впровадження в систему суспільного фінансування охорони здоров'я елементів конкуренції між виробниками і між покупцями медичної допомоги не спричинили досить відчутних змін в ефективності охорони здоров'я (Салтман, Фігейрас, 2000; ФотакиМ., 2000). Деякі дослідники вважають, що це пояснюється збереженням безлічі обмежень, що не дозволили виробникам і покупцям діяти як самостійні суб'єкти ринкових відносин (Ле-Гран, 2000). Тим часом в Великобританії і Швеції уряди відмовилися від політики стимулювання розвитку конкуренції і віддають тепер пріоритет формуванню відносин співпраці, кооперації між покупцями і виробниками медичних послуг. Дослідниками ставиться питання про знаходження правильного поєднання конкуренції і співпраці, що дозволяє витягнути вигоди з того і іншого (Goddard, Mannion, 1998). У Росії ж взагалі проблематично ставити питання про оцінку впливу впровадження системи ОМС, покликану створити умови для конкуренції між страхувальниками і між медичними організаціями, на зростання ефективності охорони здоров'я. Нововведення виявилися фрагментарними і відбувалися в умовах збільшення фінансової незбалансованості в системі охорони здоров'я, що підривали основу для продуктивної конкуренції.

Досвід реформ і за рубежем, і в нашій країні примушує більш уважно розглянути питання про те, при яких інституційних умовах може бути забезпечений зростання ефективності діяльності виробників і покупців на квазиринке медичних послуг. Для дослідження таких умов потрібні більш широкі рамки розгляду відносин між суб'єктами квазиринка, чим традиційна для економічного аналізу схема виділення продавців, покупців, споживачів і розгляду відносин між ними як відносин надання і оплати медичних послуг. Такі більш широкі рамки аналізу задає теоретико-методологічна схема агентських відносин. Взаємодії між державою, покупцями і виробниками, пов'язані з передачею фінансових коштів від одного суб'єкта до іншого, інтерпретуються як агентські відносини (Bejean, 1994; Smith, etc., 1997).

Згідно з економічною теорією, агентські відносини виникають в ситуаціях, коли один суб'єкт (принципал) доручає іншому суб'єкту (агенту) виконання деяких функцій, але не може безпосередньо спостерігати за їх виконанням і володіє незавершеною інформацією або відносно того, які дії агент здійснив, або які він повинен був здійснити (Stiglitz, 1989, р. 241)[37]. Відносини між принципалом і агентом мають на увазі існування договору (формального або неформального), згідно з яким один або трохи суб'єктів (принципали) доручають іншому суб'єкту або суб'єктам (агентам) виконати певні послуги від імені принципала (Smith, etc., 1997, р. 41). При цьому агент володіє певною самостійністю в прийнятті рішень про витрачання коштів і надання послуг (Jensen, Meckling, 1976).

Агентським відносинам властивий ряд особливостей, облік яких має принципове значення для цілей нашого аналізу:

1. Діяльність агента може відхилитися від вимог і очікувань принципала. Їх інтереси зовсім не обов'язково співпадають, агент має можливість діяти різним образом, а принципал не в змозі завжди і відразу визначити, що саме робить агент, і як це відповідає задачам, поставленим принципалом перед агентом.

2. Отримання інформації, що дозволяє судити про міру відповідності діяльності агента вимогам принципала, і контроль за діяльністю агента вимагають витрат.

3. Відносини між принципалом і агентом обов'язково повинні включати відносини довір'я (Bejean, 1994). Довір'я виступає засобом дозволу проблеми, що породжується самостійністю дій агента і можливістю використати цю свободу не в інтересах принципала (Luhmann, 1979; Dunn, 1988). Довір'я - це інститут, що неформалізується, це очікування того, що агент, знаходячись в ситуаціях, де його не може контролювати принципал, буде поступати деякими зрозумілими способами відповідно до деяких норм або очікувань принципала.

Агент буде прагнути зберегти довір'я до себе з боку принципала, якщо:

у принципала є можливість періодичного контролю за агентом; і виявлення дій, не согласующихся з очікуваннями принципала, може спричинити втрату його довір'я до агента з подальшим переглядом їх договірних відносин;

у агента і принципала є загальні ціннісні уявлення.

Відносини довір'я грають особливо важливу роль в системах надання соціальних послуг населенню. Формування відносин довір'я між посадовими особами, що виконують від імені держави функції принципала по відношенню до агента, і агентом є необхідною умовою стійкого функціонування системи фінансування охорони здоров'я. Проблема складається в тому, що на основі цих відносин виникають неформальні соціальні структури (соціальні мережі, клани), які обмежують розвиток конкуренції і впровадження ринкових інститутів.

7.2. Покупці медичних послуг

як агенти держави

Розглянемо через призму агентських відносин взаємодію між ключовими суб'єктами системи суспільної охорони здоров'я.

Покупець медичних послуг (орган управління охороною здоров'я або страхувальник) грає роль агента держави для виконання наступних функцій:

організації надання населенню медичної допомоги відповідно до встановлених державних гарантій;

контролю за якістю медичних послуг, що надаються населенню;

захисти інтересів пацієнтів у разі неналежного лікування, нанесення ним шкоди ит. п.;

оплати медичної допомоги відповідно до якості і кількості послуг, що надаються;

раціоналізації використання ресурсів в системі медичного обслуговування населення за допомогою управління структурою надання медичною допомоги (оптимізація співвідношення стаціонарних і амбулаторно-поликлинических послуг) і потоками пацієнтів (оптимізація територіальної структури надання різних видів медичної допомоги);

сприяння впровадженню і підтримці інститутів, що створюють умови для реалізації функцій 1-5 (сприяння інституційним інноваціям).

Держава передає в розпорядження покупця фінансові кошти для виконання цих функцій. У залежності від вживаної моделі фінансування охорони здоров'я передача фінансових коштів відбувається шляхом або виділення бюджетних асигнувань, або визначення порядку отримання страхувальником внесків роботодавців і працівників на обов'язкове медичне страхування.

Держава встановлює вимоги до діяльності покупця таким чином:

У нормативних актах визначається перелік функцій, які зобов'язаний виконувати орган управління охороною здоров'я або страхувальник.

У програмах державних гарантій (програмах обов'язкового медичного страхування), в розпорядженнях органів державної влади, в договорах зі страхувальниками встановлюються вимоги до структури, об'єму, якості, вартості медичної допомоги, організація надання якої поручається покупцю.

У законах і інакших правових актах визначаються порядок контролю якості медичної допомоги населенню, порядок оплати медичної допомоги, порядок дій по захисту прав пацієнтів.

У нормативних актах, програмних документах можуть формулюватися вимоги раціоналізації системи медичного обслуговування і підвищення економічної ефективності використання державних коштів, що передається покупцю. Ці вимоги можуть також пред'являтися як умова висновку або переукладення контрактів зі страхувальниками. Вимоги підвищення економічної ефективності можуть формулюватися як у вигляді загальних принципів діяльності, так і у вигляді норм, регулюючих порядок фінансового планування в системі охорони здоров'я, встановлюючих обов'язковість складання планів, в яких повинно бути присутній економічне обгрунтування розподілу коштів між медичними організаціями. Проходження таким нормам буде з неминучістю означати прийняття рішень, що забезпечують раціональну організацію потоків пацієнтів і розміщення замовлень на медичне обслуговування громадян в установах, здатних виконати їх з найбільшою ефективністю.

Для цілей справжнього дослідження під ефективною діяльністю покупця медичних послуг в системі суспільного фінансування охорони здоров'я будемо розуміти діяльність, реалізуючий вищепоказані функції відповідно до вимог, встановлених державою.

Покупець медичних послуг виконує вищепоказані функції, взаємодіючи з виробниками цих послуг (лікарнями, поліклініками, частнопрактикующими лікарями) і з їх споживачами. При цьому держава (органи державної влади) не може безпосередньо спостерігати і контролювати всі дії покупця.

7.3. Виробники медичних послуг

як агенти покупців і держави

В свою чергу, у відносинах між покупцем і виробником медичних послуг останній виступає як агент по відношенню до принципалу - покупцю, а через нього - і по відношенню до принципалу - державі. Держава і діючий за його дорученням покупець пред'являють певні вимоги до діяльності виробника. Вони можуть бути двоякого роду:

вимоги до кількісних і якісних характеристик послуг, надання яких населенню є задачею виробника;

вимоги до економічної ефективності його діяльності - до поліпшення співвідношення між результатами і затраченими коштами [38].

Вимоги принципалов до агента - виробнику формулюються як безпосередньо в контракті, що укладається між виробником і покупцем, так і в нормативних актах, регулюючих діяльність суб'єктів системи суспільної охорони здоров'я. При цьому держава (в особі різних органів влади) і діючий за його дорученням покупець володіють менш повною інформацією, ніж сам виробник, про те, в якій мірі послуги, що надаються ним відповідають вимогам держави і покупця, і, що не менш важливо, - відповідають реальним потребам пацієнтів [39].

Для цілей справжнього дослідження під ефективною діяльністю виробника медичних послуг в системі суспільного фінансування охорони здоров'я будемо розуміти діяльність, яка відповідає вимогам до медичних організацій і частнопрактикующим лікарям, встановленим державою і діючим за його дорученням суб'єктом суспільного фінансування охорони здоров'я - покупцем послуг виробника.

Розглянемо тепер загальні інституційні умови ефективної діяльності агентів в системі суспільної охорони здоров'я.

7.4. Загальні умови ефективної діяльності

агентів на квазиринке

Для того, щоб забезпечити виконання агентом (покупцем, виробником) вимог принципала, необхідні система зовнішньої мотивації агента до дотримання цих вимог і система контролю за його діяльністю. Система мотивації повинна наблизити інтереси агента до інтересів принципала. Система контролю покликана забезпечити принципалу отримання інформації, що дозволяє судити про міру відповідності діяльності агента вимогам принципала.

Побудова шуканих систем мотивації і контролю повинно спиратися на ясне розуміння того, які рушійні сили можуть спонукати агента до виконання вимог принципала. Можна виділити чотири головних типи таких рушійних сил, розмежувавши їх по типах суб'єктів, від яких вони виходять:

тиск принципала;

конкурентний тиск - тиск агентів, що виконують або здатних виконувати аналогічні функції;

тиск клієнтів;

внутрішня мотивація агента.

РИС. 7.1

Рушійні сили, спонукаючі агентів до ефективної діяльності

Тиск принципала - це його дії по стимулюванню і примушенню агента до виконання вимог, встановлених принципалом.

Сила тиску принципала залежить від:

рівня специфікації (тобто чіткість і детальности) вимог принципала до діяльності агента;

характеру стимулів, які принципал пропонує агенту для виконання своїх вимог;

міри контрольованості дій агента - можливостей принципала оцінювати міру відповідності між його вимогами до агента і реальними діями агента;

інтенсивності застосування принципалом процедур контролю за агентом;

наявності і характеру санкцій до агента за незадовільне виконання вимог принципала;

суворість дотримання самим принципалом встановлених ним зобов'язань відносно агента і суворості застосування передбачених санкцій.

Конкурентний тиск - це дії суб'єктів, що виконують або здатних виконати агентські функції для принципала, які направлені на збереження або перерозподіл на свою користь доходів, що отримуються від контрактів з принципалом. З економічної точки зору конкурентний тиск на агента виражається в тому, що інші агенти виконують або пропонують принципалу виконати шукані функції з меншими витратами або з більш високою результативністю. Це примушує кожного агента піклуватися про підвищення ефективності своєї діяльності.

Тиск клієнтів - це дії кінцевих споживачів послуг, оплачуваних принципалом, з примусу агента до виконання ним своїх функцій в інтересах клієнтів.

Сила тиску клієнтів на агента залежить від їх можливості:

звертатися до принципалу з жалобами на агента і практики розгляду таких жалоб;

вибирати агента, який організує надання необхідних послуг клієнтам;

безпосередньо впливати на доходи агента; наприклад, якщо клієнт частково сам оплачує послуги агента (соплатежи страхового внеску або соплатежи в момент споживання медичних послуг), то він економічно примушує агента піклуватися про відповідність якості і об'єму послуг, надання яких він організує, запитам клієнта.

Внутрішня мотивація агента визначається орієнтацією керівників організації і внутрішньою культурою організації. Керівники організації можуть орієнтуватися на підкорення своїх дій збільшенню доходу (економічна мотивація), посадовому зростанню (адміністративна мотивація), досягненню професійного задоволення і творчого самовираження, ціннісним уявленням про повинне, про суспільне благо ит. д. Внутрішня мотивационная структура агента характеризується вираженість і силою різних типів мотивації.

Першою природною умовою результативності виконання агентом вимог принципала є відповідність стимулів і санкцій, встановлених для агента принципалом, мотивационной структурі агента.

Другою необхідною умовою ефективності діяльності агента є сильний тиск на нього, як мінімум, з однією з трьох сторін. Але ситуації, в яких сильним є або тиск конкурентів, або тиск клієнтів, а тиск принципала - слабим, є нестійкими. При слабому тиску принципала на агентів конкуренція між ними швидко трансформується в змову про розділ сфер впливу. Якщо принципалу не вдається ефективно контролювати дії агентів по виконанню своїх вимог, він не зможе і протидіяти їх картельній угоді один з одним. При цьому конкуренція зникне як спонукальна сила до ефективного використання ресурсів, переданих агентам.

Ситуацію з сильним тиском тільки з боку клієнтів важко собі представити. Тиск клієнтів на агента просто не може бути сильним при слабості тиску з інших сторін. Якщо клієнт сам не платить агенту за медичні послуги, що надаються йому, а за нього це робить принципал, який погано контролює весь процес, і якщо клієнту важко поміняти агента, який організує надання йому медичної допомоги (конкуренція між агентами відсутня), то клієнт не в змозі відчутно впливати на агента.

Виходячи з вищепоказаних міркувань, ситуацію з сильним тиском на агента з боку і конкурентів, і клієнтів, але слабим тиском принципала також потрібно кваліфікувати як нестійку. Або вона трансформується в ситуацію з сильним тиском з всіх трьох сторін, або при збереженні слабого тиску принципала станеться неминуче ослаблення конкуренції і тиск клієнтів.

Разом з тим треба відмітити, що при сильному тиску конкурентів і сильному тиску клієнтів, принципалу легше забезпечити сильний тиск на агента. Витрати принципала на здійснення контролю за діяльністю агента будуть менше, ніж у випадку зі слабою конкуренцією агентів і слабим тиском на них клієнтів. Агенти, конкуруючі один з одним за залучення клієнтів і за кошти принципала, самі зацікавлені в інформуванні принципала про свою діяльність і в дотриманні вимог принципала. Таким чином, сильний тиск з боку інших агентів і з боку клієнтів є чинником, сприяючим організації сильного тиску принципала з меншими витратами.

Розглянемо тепер наступну ситуацію: тиск принципала є сильним, а конкурентний тиск з боку інших агентів і тиск з боку клієнтів слабі або зовсім відсутні. Чи Може діяльність агента бути ефективною в такій ситуації? У загальному вигляді відповідь на це питання така: при даному рівні тиску принципала діяльність агента буде ефективною, якщо вигоди агента від недотримання вимог принципала за вирахуванням витрат агента, які він ризикує понести у разі виявлення таких порушень, будуть менше, ніж вигоди агента від виконання шуканих вимог. У іншому випадку агент буде систематично відхилятися від вимог принципала, не виконувати або виконувати не повністю частину з них.

Відповідь можна сформулювати і в інакшій формі: міра виконання агентом вимог принципала є функцією, змінними якої є: вигоди від дотримання даних вимог, вигоди і витрати від невиконання вимог, ризик виявлення порушень і ризик застосування санкцій за порушення. У свою чергу, рівень витрат агента, пов'язаних з ухилянням від цих вимог, і розміри вигоди від цього ухиляння залежать від рівня витрат принципала по забезпеченню контролю за діями агента. Наявність конкуренції між агентами і сильного тиску на агента з боку клієнтів зменшує для принципала витрати здійснення контролю за агентом.

Якщо агент відхиляється від вимог принципала, то принципал може зробити наступні дії:

переглянути склад вимог до агента і виключити ті вимоги, виконання яких не можна проконтролювати;

розробити більш чіткі і детальні вимоги до агента, відхилитися від яких або імітувати виконання яких буде складніше;

збільшити витрати на здійснення контролю за дотриманням встановлених вимог;

переглянути розміри винагороди агента за виконання вимог принципала і розмір санкцій за невиконання;

використати як агент організацію інакшої організаційно-правової форми, дії якої будуть більш контрольованими (наприклад, відмовитися від послуг комерційної організації і звернутися до некомерційної);

стимулювати розвиток конкуренції між агентами;

надати клієнтам більше прав і можливостей відстоювання своїх інтересів у взаємодії з агентами.

7.5. Протидіючий чинник:

рентоориентированное поведінка

Проведений аналіз показує, що наявність сильного тиску принципала на агента є ключовою умовою ефективності діяльності агента. Аналізуючи чинники, що визначають силу цього тиску принципала на агента, необхідно брати до уваги, що у відносини з агентом від імені принципала вступають конкретні чиновники [40], що мають власні інтереси, не тотожні інтересам принципала. І тут виникає проблема можливої рентоориентированного поведінки чиновника - можливості видобування особистих вигід з свого службового положення. Мова йде про можливість змови між агентом [41] і посадовою особою і невиконання останнім своїх посадових обов'язків у взаємовідносинах з агентом в обмін за відповідну винагороду.

Агент може уникнути контролю з боку принципала і застосування санкцій за порушень вимог держави, заплативши чиновнику, який повинен контролювати його діяльність, за те, що той закриє очі на неналежне виконання або пряме порушення агентом встановлених правил і норм. Для агента порушення формальних інститутів і підкуп посадової особи, контролюючої їх виконання, будуть вигідними, якщо доходи, на отримання яких він може розраховувати, використовуючи передані йому державою засобу відповідно суворому до встановлених вимог, будуть менше, ніж прибуток, що отримується ним у разі недотримання таких вимог.

Прагнення до видобування ренти з свого положення може спонукати чиновника не просто пасивно отримувати ренту, що пропонується агентом в обмін на свої послуги, а активно вимагати ренту (McChesney, 1997; Заостровцев, 2000), примушуючи агента платити за державні кошти, що передаються йому і за відсутність належного контролю за їх використанням.

Можливості посадової особи порушувати норми, регулюючі його діяльність, залежать від наступних чинників:

від суворості контролю за діяльністю даної посадової особи з боку інших органів держави і міри ризику виявлення випадків використання посадовою особою свого положення для видобування ренти;

від співвідношення між вигодами від виконання чиновником своїх посадових обов'язків, розмірами ренти, яку він може витягнути з свого положення у разі невиконання своїх обов'язків, і можливими витратами (розміром санкцій) у разі виявлення його бездіяльності або нелегітимних дій.

Якщо заохочення, на які має право розраховувати чиновник за більш раціональне використання державних коштів, розцінюються їм нижче, ніж рента, яку він може витягувати з свого положення, беручи до уваги ризик розкриття і пов'язані з цим витрати, то чиновник буде претендувати в своїх відносинах з агентом на отримання комісійних за державні кошти [42], що надаються агенту і/або на отримання плати за свою бездіяльність в здійсненні контролю за витрачанням цих коштів.

7.6. Протидіючий чинник:

соціальні мережі і клани

Здійсненню дійового контролю за виконанням вимог держави, а також розвитку конкуренції між агентами можуть перешкоджати такі соціальні структури, як «мережі» і «клани» (Bradach, Eccles, 1991; Ouchi, 1991). Для цілей даного дослідження під соціальними мережами будемо розуміти стійкі соціальні структури, в яких має місце взаємна залежність і дополнительность їх учасників, з'єднання коштів і розділення один з одним витрат, тісна взаємодія і відносини взаємного довір'я. Під кланами будемо розуміти соціальні мережі, службовців засобом порушення формальних інститутів в спільних інтересах учасників цих мереж.

Як вже говорилося, необхідним елементом агентських відносин є довір'я. Воно стає підмурівком для формування соціальних мереж. У посадових осіб, виступаючих від імені принципала, і у агентів існує цілком природне прагнення до стійкості своїх взаємовідносин. І ті і інші стараються досягнути цього за допомогою формування відносин взаємної залежності у всіх соціальних підсистемах (Парсонс, 1997, сс. 23-32): не тільки в економічній, але і в політичній, социетальной і ціннісної. Агенти, прагнучи зберегти контракти з принципалом, намагаються зав'язнути соціальні зв'язки з відповідними посадовими особами, наростити навколо агентських відносин, що є економічними інститутами, неекономічний простір взаємовідносин, перетворити ці економічні інститути в елемент взаємодії в більш широкому і складному соціальному просторі. Посадові особи, в свою чергу, зацікавлені у встановленні неформальних взаємовідносин з агентами, щоб мати можливість впливати на їх діяльність в ситуаціях, які не були або не могли бути в принципі передбачені при висновку контракту.

Соціальні мережі у вищепоказаному розумінні є атрибутом ринкової економіки, і їх роль вельми значуща в галузях соціального обслуговування (Flinn, Pickard, Williams, 1995). Якщо функціональна роль соціальних мереж обмежується збільшенням стійкості системи, зниженням ризиків, більш рівномірним розподілом ризиків між учасниками - те такі відносини сприяють ефективному функціонуванню відповідних секторів економіки. Однак наявність таких зв'язків перешкоджає проведенню реформ, направлених на більш широке впровадження ринкових відносин в системи суспільного фінансування соціальних послуг (Flinn, Pickard, Williams, 1995). Так, при впровадженні контрактних відносин в систему зі соціальними мережами, що сформувалися контракти, що укладаються між покупцями і виробниками соціальних послуг є досить формальними, погано специфікованими. Вони розглядаються сторонами швидше як знаки неформальної угоди про взаємодію. Соціальні мережі перешкоджають розвитку конкуренції.

Соціальні мережі можуть природним образом трансформуватися в кланові відносини - відносини взаємної залежності між чиновниками і страхувальниками з приводу нелегітимного видобування доходів з державних коштів, що розподіляються ними. Прагнення до змови між посадовими особами, страхувальниками і керівниками медичних організацій неминуче при відсутності або неефективності контролю за діями цих суб'єктів з боку інших суб'єктів (інших державних органів, організацій, що представляє інтереси споживачів ит. д.).

Кланові відносини виступають засобом порушення і обходу формальних інститутів, що визначає правила використання державних коштів. Тому кланові відносини є перешкодами до зростання ефективності функціонування відповідних систем соціального обслуговування.

У умовах нерозвиненості інститутів ринкової економіки і захисту їх державою, зокрема при слабості контролю з боку державних органів і суспільства за діями конкретних посадових осіб, що розподіляють державні кошти і контролюючих їх використання, відносини між цими особами і агентами держави стають відносинами персоніфікованого обміну (Норт, 1997) на адміністративному ринку. Персонифицированность обміну неминуче породжує тенденцію до формування кланових відносин як засобу порушення формальних інститутів.

Якщо тиск з боку державного апарату на чиновників, що розподіляють державні кошти і контролюючих їх використання, слабий, а конкуренція між агентами відсутня, то вирішальним чинником мінімізації нераціонального використання ресурсів є забезпечення можливості контролю за агентом і за чиновником, безпосередньо з ним взаємодіючим, з боку третіх осіб: інших державних органів, споживачів або представляючих їх інтереси організацій цивільного суспільства.

Зміст роботи: У введенні влаштовується актуальність теми дослідження, стан її наукової розробки, визначені мета, задачі, теоретико-методологічні основи роботи, сформульовані основні положення, що виносяться на захист. Показана наукова новизна, практична значущість дисертації, випробування її результатів. Перший розділ дисертації «Теоретіко-правові основи фінансової діяльності митних органів Російсь...
1.3. Вплив економічної політики на реальний валютний курс: Тепер спробуємо зв'язати воєдино концепцію платіжного балансу і реального валютного курсу і проаналізувати вплив макроекономічної політики на валютний курс в малій відкритій економіці (принципи побудови моделі малої відкритої економіки розглядалися в розділі 6). З попереднього аналізу відомо, що реальне знецінення (зростання R) стимулює експорт, тобто поліпшує баланс поточних операцій...
Бібліографія: БІБЛІОГРАФІЯ ДЖЕРЕЛА НА ВІРМЕНСЬКІЙ МОВІ Вірменські джерела про монголів, видобування з рукописів XIII- XIV вв., переклад і примітки А. Г. Галстяна, Видавництво Східної літератури, Москва, 1962. «Безіменний літопис», передмова і примітки Г. Манвелян і Г. Абрамяна, Єреван. 1940. Ваграм Рабуні, Історія Рубенідов, Париж, 1859. Вардан Вардапет, Загальна історія, Венеция, 1862. Гетум I...
33.2. Період «військового комунізму»: Особливості формування колоніальної системи В рабовласницькому суспільстві слово «колонія» означало «поселення». Древній Єгипет, Месопотамія, Греція, Рим мали колонії-поселення на чужій території. Колонії в сучасному значенні слова з'явилися в епоху Великих географічних відкриттів в кінці XV - початку XVI вв. Внаслідок Великих географічних відкриттів починає формуватися колоніальна си...
5.1.1. Обслуговування професійних спортсменів: Професійним альпіністам необхідна можливість ретельно вибрати спорядження, і вони були б сильно розчаровані, якби їм запропонували "застарілий товар по знижених цінах". Професійні покупці спорядження будуть обслуговуватися в окремому приміщенні, відділеному скляною перегородкою. Ця перегородка буде поглинати шум, який виробляють покупці і відвідувачі кафе. Крім того, вона буде підкре...