На головну сторінку

Розділ 6. Поєднання бюджетного і

страхового фінансування

медичної допомоги

6.1. Причини диференціації регіональних

моделей фінансування охорони здоров'я

Перехід до системи обов'язкового медичного страхування декларувався як головна задача реформування охорони здоров'я в Росії в 90-е роки. Однак введення системи ОМС виявилося частковим. Заміщення бюджетного фінансування медичних організацій страховим фінансуванням було почате, але не завершене. Органи управління охороною здоров'я і місцеві органи влади продовжують фінансувати діяльність медичних установ нарівні з фондами ОМС (див. мал. 6.1).

У результаті медична допомога, що надається населенню відповідно до базової програми ОМС, фінансується як за рахунок коштів ОМС, що акумулюються в територіальних фондах ОМС, так і за рахунок бюджетних асигнувань, якими розпоряджаються органи управління охороною здоров'я. У суб'єктах РФ застосовуються різні схеми поєднання цих каналів фінансування медичних організацій. Ці схеми формувалися під сильним впливом специфічних для кожного суб'єкта РФ политико-економічних умов.

Безпосередніми причинами диференціації регіональних схем поєднання бюджетного і страхового фінансування охорони здоров'я стали наступні:

низький розмір встановлених внесків роботодавців на ОМС і скорочення бюджетних витрат зумовили використання коштів ОМС лише для часткового покриття витрат на надання медичною допомоги населенню, передбаченою базовою програмою ОМС;

був відсутній єдиний підхід до визначення послідовності введення елементів медичного страхування; не була пророблена нормативна база, що визначає порядок переходу від бюджетної до страхової системи фінансування, розмежування прав і відповідальність старих і нових суб'єктів суспільного фінансування охорони здоров'я і порядок взаємодії між ними;

в законодавстві не були специфіковані обов'язку органів влади суб'єктів РФ і органів місцевого самоврядування по здійсненню платежів за неработающее населення в систему ОМС; не була встановлена відповідальність цих органів за введення системи ОМС; в свою чергу органи управління охороною здоров'я суб'єктів РФ і органи влади муніципальних освіт прагнули як можна довше зберегти за собою контроль за розподілом фінансових ресурсів і не передавати їх в систему ОМС;

з боку федеральних органів влади був відсутній належний контроль за здійсненням перетворень, передбачених законом про медичне страхування.

Крім відмічених вище обставин, важливим чинником, що визначив регіональні відмінності у впровадженні ОМС, стали відмінності в управлінському потенціалі органів управління охороною здоров'я. У тих регіонах, де проводився з 1989 р. експеримент, заміна старої системи фінансування на нову відбувалася успішніше, оскільки вже був накопичений досвід реформування, і управлінські працівники, керівники ЛПУ, економісти були більш підготовлені до застосування нових механізмів фінансування охорони здоров'я і нових методів оплати медичної допомоги. У цих регіонах працівники органів охорони здоров'я переходили на роботу в територіальні фонди, управлінський потенціал яких виявлявся досить високим. Навпаки, там, де працівники органів управління охороною здоров'я і керівники ЛПУ були менш готові до освоєння нових економічних механізмів, впровадження системи ОМС йшло повільніше. У більшій частині суб'єктів РФ управлінський потенціал фондів ОМС, що створювалися «на пустому місці», був невисок. Відповідно фонди слабо виконували функції розвитку системи ОМС. Багато що визначалося розкладом сил на місцях, рівнем усвідомлення чиновниками нових можливостей, які відкривала перед ними реформа.

РИС. 6.1.

Фінансування медичної допомоги в

бюджетно-страховій системі

6.2. Типологія регіональних бюджетно-страхових моделей

При описі відмінностей між регіонами в організації фінансування охорони здоров'я увага в існуючих публікаціях звичайно концентрується на особливостях організаційної структури системи ОМС в суб'єктах РФ. З цієї точки зору можна виділити три типи регіональних моделей:

1. Регіони, в яких страхуванням населення в системі ОМС займаються виключно страхові медичні організації.

2. Регіони, в яких функції страхувальників в системі ОМС виконують територіальні фонди ОМС і їх філіали.

3. Регіони, в яких функції страхувальників виконують і страхові медичні організації і філіали територіальних фондів ОМС.

За даними на 1998 р., в 39субъектах РФ функції страхувальників виконували виключно страхові компанії, в 26 - тільки територіальні фонди ОМС і їх філіали, в 23 - і ті, і інші (Гуцаленко, Таранів, 1999, з. 6).

Що ж до відмінностей в поєднаннях елементів системи бюджетного фінансування охорони здоров'я і системи ОМС, то їх систематизація не проводилася.

Далі різні варіанти поєднання елементів системи бюджетного фінансування охорони здоров'я і елементів системи ОМС будемо називати бюджетно-страховими моделями фінансування охорони здоров'я.

Під коштами ОМС будемо розуміти кошти, що фактично акумулюються в територіальних фондах ОМС (і їх філіали): внески роботодавців на ОМС працюючого населення, реальні платежі з бюджетів на ОМС неработающего населення, доходи від використання резервів і тимчасово вільних коштів фондів ОМС.

Для характеристики відмінностей існуючих бюджетно-страхових моделей принциповими є наступні ознаки:

види медичної допомоги, що фінансуються за рахунок коштів ОМС і за рахунок бюджетних коштів;

склад витрат медичних організацій, які відшкодовуються за рахунок коштів ОМС, і які фінансуються за рахунок прямих бюджетних асигнувань;

органи, що виконують функції страхувальників неработающего населення, і джерела здійснення платежів на ОМС неработающего населення;

характер взаємодії органів управління охороною здоров'я суб'єкта РФ і територіального фонду ОМС.

У початковий період впровадження ОМС відмінності між регіональними бюджетно-страховими моделями спостерігалися також і по обхвату системою ОМС муніципальних систем охорони здоров'я в рамках суб'єкта РФ. У багатьох суб'єктах РФ введення ОМС здійснювалося не відразу на всій території, а лише в частині муніципальних освіт. До кінця 90-х років в систему ОМС включені майже всі муніципальні системи охорони здоров'я, і відмінності між регіонами по цій ознаці незначущі з позицій розгляду різних моделей бюджетно-страхового фінансування.

Проаналізуємо відмінності між існуючими регіональними бюджетно-страховими моделями по виділених вище ознаках.

Відмінності в переліку видів медичної допомоги, коштів, що фінансуються за рахунок ОМС і за рахунок бюджетних асигнувань

Введення ОМС практично ніде не було разовою акцією. Різні регіони обирали різну послідовність включення в систему ОМС різних видів медичної допомоги і відповідно різних видів медичних організацій. У деяких регіонах в систему ОМС спочатку включили стаціонари, в інших, навпаки, почали з амбулаторно-поликлинических установ. Передбачається, що згодом в кожному регіоні в систему ОМС увійдуть і стаціонарні і амбулаторно-поликлинические установи. Але так вийшло не скрізь. Досі в окремих регіонах в систему ОМС входить лише частина видів лікувально-профілактичних установ, або тільки стаціонари, або тільки амбулаторно-поликлинические. Інші відповідно фінансуються як і раніше - за рахунок прямих бюджетних асигнувань.

Можна виділити три градації в характеристиці регіональних бюджетно-страхових моделей по переліку видів медичної допомоги, що фінансується за рахунок коштів ОМС:

Стандартний перелік видів медичної допомоги: амбулаторно-поликлиническая і стаціонарна медична допомога, що передбачаються базовою програмою ОМС. Такий перелік видів медичної допомоги оплачується з коштів ОМС в більшості суб'єктів РФ.

2) Широкий перелік видів медичної допомоги: доповнення амбулаторно-поликлинической і стаціонарної медичної допомоги іншими видами медичної і лікарської допомоги.

Так, швидка медична допомога включена в територіальні програми ОМС в Республіці Марії Ел, Москві, Воронежської і Пензенської областях. У Калінінградської області з коштів ОМС фінансується лікування онкологічних хворих в обласному онкологічному диспансері. У Самарської області територіальна програма ОМС охоплює крім амбулаторно-поликлинической і стаціонарної допомоги також швидку медичну допомогу, зубопротезирование, надання медикаменти пільговим категоріям громадян, санаторну допомогу хворим туберкульозом і дітям, медична допомога хворим з психічними розладами, що знаходиться на динамічному диспансерному спостереженні. У Курганської області і в Республіці Татарстан з коштів ОМС оплачуються лікарські засоби і вироби медичного призначення, що відпускаються ряду категорій населення безкоштовно або з 50% знижкою.

3) Вузький перелік видів медичної допомоги: використання коштів ОМС обмежене оплатою лише частини видів медичної допомоги, включених в базову програму ОМС.

Наприклад, кошти ОМС використовуються для оплати тільки стаціонарної допомоги в таких регіонах, як Республіка Удмуртія, Красноярський край.

У Курганської області з коштів ОМС фінансується амбулаторно-поликлиническая допомога і медична допомога в ряді денних стаціонарів. Оплата стаціонарних медичних послуг здійснюється частково - лише тих, які не можуть бути виконані місцевими установами охорони здоров'я і виявляються медичними установами громадянам Курганської області за її межами у напрямі обласного управління охорони здоров'я.

Відмінності в складі витрат, що відшкодовуються з коштів ОМС і що фінансуються з бюджету

Згідно із законодавством про медичне страхування, за рахунок коштів ОМС повинні відшкодовуватися поточні витрати по наданню медичною допомоги застрахованим. За рахунок бюджетних асигнувань повинно відбуватися фінансування розвитку матеріально-технічної бази установ охорони здоров'я, оплата видів медичної допомоги, що особливо дорого коштують, фінансування цільових програм і інш. Внаслідок незбалансованості програм ОМС і їх фінансового забезпечення така схема поєднання ОМС і бюджетного фінансування практично ніде не була реалізована.

Згідно з нормативним документом Федерального фонду ОМС, прийнятим в 1997 р. (ФФОМС, 1997с, з. 111), кошти ОМС повинні прямувати на фінансування витрат по чотирьох статтях:

заробітна плата;

нарахування на заробітну плату в фонди соціального страхування;

продукти харчування;

медикаменти і перевязочние кошти.

РИС. 6.2.

Структура витрат на охорону здоров'я з бюджетів

суб'єктів РФ і коштів ОМС в 1998 р.

Витрати коштів ОМС медичними організаціями

Витрати з бюджетів суб'єктів РФ

Джерела даних: Міністерство фінансів Росії, Федеральний фонд ОМС.

Тобто, кошти ОМС повинні покривати поточні витрати лікувально-профілактичних установ, пов'язані безпосередньо з лікувальним процесом. За рахунок бюджетних асигнувань повинні відшкодовуватися господарські витрати лікувально-профілактичних установ, придбання м'якого інвентаря, нового обладнання, капітальний ремонт.

Однак багато які суб'єкти РФ не дотримуються вказівок ФФОМС. Дуже часто з коштів ОМС фінансуються крім вищепоказаних чотирьох статей також витрати на придбання м'якого інвентаря, комунальні послуги і інші господарські витрати. Як приклади можна привести Республіку Дагестан, Воронежськую область, Ставропольський край. Кошти ОМС використовуються для відшкодування витрат на придбання обладнання і капітальний ремонт в Республіці Карелія, в Курганської, Ростовської і Сахалінської областях. У Ростовської області кошти ОМС використовуються також для фінансування змісту санітарного транспорту.

У деяких регіонах, як, наприклад, в Ярославської області, витрати ЛПУ на заробітну плату в основній частині фінансуються за рахунок прямих бюджетних асигнувань, а кошти ОМС використовуються для придбання медикаменти, оплати живлення хворих, і лише для додаткового фінансування витрат на оплату труда.

У Омської області витрати на оплату труда фінансуються виключно з бюджету. Кошти ОМС використовуються для відшкодування витрат на придбання медикаменти, м'якого інвентаря, живлення хворих, оплату комунальних послуг.

Відмінності у виконанні функцій страхувальників

неработающего населення

Згідно з статтею 2 Федерального закону «Про медичне страхування громадян Російської Федерації», страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є: для неработающего населення - органи виконавчої влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування.

У більшості регіонів страхувальниками неработающего населення визначені органи місцевого самоврядування. Платежі на ОМС неработающего населення проводяться або тільки з місцевих бюджетів, або як з місцевих, так і з бюджету регіону.

У деяких суб'єктах РФ страхувальником всього неработающего населення виступає виключно лише орган виконавчої влади суб'єкта РФ. Так йде справа в Республіках Алтай, Марію Ел, в Москві, Самарської області. Відповідно платежі на ОМС неработающего населення проводяться централизованно - з коштів бюджету суб'єкта РФ. З місцевих бюджетів платежів не проводиться.

Відмінності в мірі автономності суб'єктів фінансування

Різні варіанти поєднання елементів бюджетного і страхового фінансування визначаються не тільки відмінностями в об'єктах і в предметі фінансування, але і різними типами відносин між органами охорони здоров'я, що розподіляють бюджетні кошти, і ТФОМС, що акумулюють страхові кошти. А ці відносини, в свою чергу, характеризують ту або інакшу міру автономності інституційного положення і політики суб'єктів фінансування охорони здоров'я.

Про міру автономності ТФОМС по відношенню до регіонального органу охорони здоров'я і відповідно про характер взаємовідносин між ними можна судити по повноваженнях виконавчої дирекції фонду в прийнятті наступних рішень:

про об'єм фінансування медичної допомоги, що планується по видах і по муніципальних освітах загалом за рік і поквартально;

про об'єм фінансування страхових медичних організацій, що планується, що беруть участь в ОМС, загалом за рік і поквартально;

про розміри поточного фінансування конкретних страхових медичних організацій або ЛПУ у відповідності з реально коштами, що є в фонді (рішення про те, якими саме будуть значення квартальних або місячних подушевих нормативів фінансування страхових медичних організацій і рішення про те, скільки саме коштів буду виділене конкретним ЛПУ і по яких статтях);

про склад і розміри фінансування витрат, що плануються, безпосередньо не пов'язаний з оплатою медичної допомоги, що надається застрахованим (стаття «фінансування інакших заходів в області ОМС»).

Положення про територіальний фонд обов'язкового медичного страхування, затверджене Постановою Верховної Поради РФ від 24 лютого 1993 р. № 4543-1, надає виконавчій дирекції ТФОМС дуже високу міру самостійності в прийнятті вищепоказаних рішень. У нормативних актах суб'єктів РФ, регулюючих діяльність ТФОМС, самостійність виконавчої дирекції може бути більш обмежена. Частіше міра самостійності виконавчих дирекцій визначається неформальними правилами, які не зафіксовані в регіональних нормативних актах.

Для характеристики відмінностей регіональних бюджетно-страхових моделей по мірі автономності суб'єктів фінансування можна використати чотири узагальнені градації.

1) Висока міра автономності

ТФОМС є автономним по відношенню до регіонального органу управління охороною здоров'я. Виконавча дирекція фонду володіє значною самостійністю в прийнятті рішень про витрачання коштів ОМС. Це виражається в наступному:

показники фінансування територіальної програми ОМС і показники бюджету ТФОМС, якими повинна керуватися виконавча дирекція, затверджуються у вельми узагальненому вигляді, без деталізування поквартально по видах медичної допомоги і муніципальних освітах;

виконавча дирекція ТФОМС володіє широкими повноваженнями в прийнятті оперативних рішень про розміри фінансування страхових компаній, ЛПУ і про витрачання коштів на інакші заходи в області ОМС.

Всі вищепоказані рішення виконавчої дирекції не узгоджуються з рішеннями органів охорони здоров'я про напрями витрачання бюджетних коштів.

Така ситуація має місце в багатьох регіонах. Положення об ТФОМС відтворюють вищеназване положення, прийняте на федеральному рівні. Закони суб'єкта РФ про бюджет територіального фонду ОМС містять узагальнену статтю «фінансування територіальної програми ОМС, з виділенням коштів на оплату медичних послуг фондом ОМС і на ведіння справи страховими медичними організаціями. Розбиття коштів по видах медичної допомоги і по муніципальних освітах законами не затверджується. У результаті склалося чітко виражене двовладдя в фінансуванні медичної допомоги, і обидві «гілки» цієї фінансової влади - органи управління охороною здоров'я і ТФОМС - погано координують свою політику.

2) Помірна автономність і партнерська взаємодія

Органи управління охороною здоров'я і територіальний фонд здійснюють спільне планування своїх витрат (погоджують один з одним розміри фінансування медичної допомоги, що плануються і відповідні об'єми цієї допомоги, по видах і по муніципальних освітах - загалом за рік і поквартально), обмінюються інформацією, використовують загальні інформаційні бази. Спільне планування здійснюється на партнерській основі. Виконавча дирекція фонду володіє значною самостійністю в прийнятті рішень про об'єми фінансування страхових організацій і про склад і розміри витрат, безпосередньо не пов'язаний з оплатою медичної допомоги (витрати по статті «фінансування інакших заходів в області ОМС»).

Виділення даної градації в характеристиці регіональних бюджетно-страхових моделей є логічно необхідним. На жаль, дані, що є в нашому розпорядженні не дозволяють з упевненістю віднести яку-небудь з моделей до цієї категорії.

3) Низька міра автономності; адміністративна координація дій

Виконавча дирекція ТФОМС позбавлена прав прийняття рішень про показники квартальних витрат на фінансування медичних послуг в розрізі видів медичної допомоги і в розрізі муніципальних освіт. Відповідні показники визначаються органом управління охороною здоров'я, а затверджуються або органами влади при прийнятті бюджету фонду на черговий рік, або рішенням правління фонду. Виконавча дирекція зберігає незначну самостійність в тому, що стосується прийняття рішень про показники місячних витрат на фінансування медичних послуг, про нормативи фінансування страхових медичних організацій і про склад і розміри фінансування витрат, що плануються по статті «фінансування інакших заходів в області ОМС».

Така ситуація має місце в Самарської області. Територіальна програма ОМС розробляється обласним органом охорони здоров'я і потім узгодиться з територіальним фондом ОМС [35]. Підкреслимо цей момент. Адже звичайно проект територіальної програми ОМС розробляється територіальним фондом ОМС. Згідно з Положенням про територіальний фонд обов'язкового медичного страхування (розділ 3, пункт 11)[36], фонд погоджує спільно з органами виконавчої влади територіальну програму ОМС і вносить пропозиції про фінансові ресурси, необхідні для її здійснення. У Самарської області територіальну програму розробляє обласний орган управління охороною здоров'я і вносить її, включаючи пропозиції про фінансове забезпечення, на розгляд керівництва обласної адміністрації для подальшого затвердження губернською думою. На основі прийнятої програми правління ТФОМС затверджує бюджет фонду. Таким чином, річний бюджет фонду затверджується в більш детальному вигляді, ніж в інших регіонах. Діяльність фонду ефективно контролюється обласною адміністрацією, включаючи орган управління охороною здоров'я. Тому бюджетні кошти на ОМС неработающего населення перераховуються в територіальний фонд ОМС в повному об'ємі для фінансування територіальної програми ОМС. Самарская область - єдина в Росії, де фінансування територіальної програми ОМС здійснюється повністю за рахунок коштів, що акумулюються в ТФОМС.

Як інший приклад можна привести Іркутськую область. Виконавча дирекція ТФОМС погодить свої рішення з обласним органом охорони здоров'я. Але на відміну від Самарської області, де такий розподіл повноважень встановлений в регіональному законодавстві, в Іркутської області дані правила введені губернатором області неформально.

4) Адміністративна соподчиненность суб'єктів фінансування

Це градація відповідає відсутності самостійності фонду ОМС в прийнятті фінансових рішень. Орган управління охороною здоров'я розпоряджається всіма коштами, що акумулюються ТФОМС.

Прикладом може служити Башкирія, де ТФОМС фактично підлеглий республіканському міністерству охорони здоров'я і не грає самостійної ролі. Головою правління ТФОМС є Міністр охорони здоров'я Республіки, а виконавчий директор ТФОМС одночасно є заступником міністра охорони здоров'я.

До цієї ж категорії можна віднести і модель, вживану в Ніжегородської області. Протягом декількох років там взагалі не існувало ТФОМС, а внески роботодавців на ОМС прямували в розпорядження обласної адміністрації. Потім ТФОМС був створений, але фактично не приймає ніяких самостоятельнх рішень про витрачання фінансових коштів.

У задачі даного дослідження не входить детальний аналіз регіональних бюджетно-страхових моделей, що розглядаються з точки зору синтезу виділених характеристик, і побудова типології цих моделей як цілісних систем. Сформулюємо висновки, що відносяться до всієї їх сукупності.

6.3. Загальні нестачі бюджетно-страхових моделей

Що склався двухканальная система фінансування охорони здоров'я, реалізована у безлічі регіональних бюджетно-страхових моделей, володіє наступними недоліками:

Розділення між страховою і бюджетною системами фінансування по об'єкту (видам медичної допомоги) і предмету (складу витрат, що відшкодовуються ) фінансування, а також визначення повноважень територіального фонду ОМС не були результатом раціонального вибору на основі критеріїв економічної ефективності і соціальній справедливості. Визначальний вплив надали політичні чинники і співвідношення розмірів внесків роботодавців з різними статтями витрат ЛПУ, що склався в кожному окремому суб'єктові РФ в перехідний період. Можна сказати, що формування регіональних бюджетно-страхових моделей було щонайбільше раціональним з точки зору політичних особливостей регіонів і міркувань технологічної зручності використання коштів ОМС для відшкодування того або інакшого переліку витратних статей.

Наявність декількох джерел фінансування медичної допомоги, передбачена базової і територіальними програмами ОМС (кошти ОМС і кошти регіональних і місцевих бюджетів), і трохи суб'єктів такого фінансування (територіальні фонди ОМС, регіональні органи охорони здоров'я, муніципальні органи влади) утрудняє процес фінансового планування виконання територіальної програми ОМС. За винятком декількох регіонів (зокрема, Московської і Самарської областей) територіальна програма ОМС не виступає як предмет детального фінансового планування по всіх видах медичної допомоги і всім видам витрат.

Фінансування медичних організацій з двох джерел по різних статтях витрат або навіть по пересічних переліках статей витрат є чинником посилення нестабільності фінансування ЛПУ в умовах загальної нестабільності системи державних фінансів.

Відшкодування однієї частини витратних статей з одного джерела, а іншої частини - з інакшого джерела орієнтує медичні організації на збереження досягнутого рівня фінансування і його збільшення по всіх видах витратних статей і відтворює орієнтацію ЛПУ на витратне господарювання.

При паралельному фінансуванні виконання ЛПУ одних і тих же функцій виникає проблема сумісності вживаних методів фінансування і стимулів, що породжуються ними для ЛПУ. Більшість існуючих бюджетно-страхових моделей характеризується тим, що система фінансування ЛПУ з бюджету і система оплати медичної допомоги з коштів ОМС діють за різними правилами, які погано скоординовані один з одним. Результатом цього стає девальвація стимулів до ефективного використання коштів.

У федеральному законодавстві визначена тільки одна модель поєднання бюджетного і страхового фінансування охорони здоров'я. І лише в одному суб'єктові РФ - в Самарської області - ця модель реалізована практично в повному об'ємі. У свою чергу, нормативні акти ФФОМС, регулюючі порядок формування і використання коштів ОМС, не обкреслюють досить чіткі рамки для перехідних бюджетно-страхових моделей. ФФОМС до останнього часу наполягав на реалізації моделі, передбаченої федеральним законом про медичне страхування, і тому не висував задачу упорядкування можливих перехідних моделей.

Існуючі бюджетно-страхові моделі, як правило, нечітко визначені в регіональному законодавстві. Реально що склався розподіл повноважень між керівництвом виконавчої влади суб'єкта РФ, регіональним органом управління охороною здоров'я, виконавчою дирекцією фонду ОМС, муніципальними органами влади в прийнятті рішень про фінансування територіальної програми ОМС, звичайно не закріплений в достатній мірі в законодавстві. Це перешкоджає раціоналізації використання ресурсного потенціалу територіальної системи охорони здоров'я. Спроби органу охорони здоров'я або фонду ОМС раціоналізувати потоки пацієнтів, провести серйозні зміни в територіальній і видовій структурі надання медичної допомоги, припинити фінансування неефективно працюючих лікувально-профілактичних установ природно викликають хворобливу реакцію з боку муніципальних освіт, фінансування яких внаслідок цього меншає. У умовах хиткого розподілу повноважень такі спроби можуть обернутися серйозними політичними наслідками, порушити що склався рівновагу і тому не робляться або швидко гасяться.

У умовах недостатньої правової закрепленности чого склався моделей їх подальша еволюція стає прямо залежною від політичних чинників і змінного співвідношення сил між групами спеціальних інтересів. Тим часом критерії ефективності медичного обслуговування населення і критерії політичної доцільності проведення тих або інакших організаційно-економічних перетворень є, як правило, такими, що суперечать один одному. Необмежена або слабо обмежена пріоритетність політичної доцільності при змінах в системі фінансування охорони здоров'я неминуче обертається нераціональним з соціально-економічної точки зору використанням ресурсів.

Загальна характеристика роботи: Актуальність теми дослідження Зростаюча роль митних органів Російської Федерації в умовах активізації зовнішньоекономічних відносин, грядущого вступу нашої держави у Всесвітню торгову організацію обумовила необхідність глибокого, комплексного дослідження правового регулювання і змісту їх фінансової діяльності. У Посланні Президента Росії В. В. Путіна Федеральним Зборам РФ відмічається...
1.2. Паритет купівельної здатності: Закон єдиної ціни може бути застосований і до міжнародних ринків. Він затверджує, що товари, що є об'єктами міжнародної торгівлі, не можуть продаватися на різних ринках по різних цінах, бо таке положення активізувало б діяльність спекулянтів, яка в кінцевому результаті привела б до вирівнювання цін. Отже, в довгостроковому періоді ціни на товари, призначені для міжнародного обміну, об...
Ілюстрації: ІЛЮСТРАЦІЇ У ілюстрації ми включаємо деякі пам'ятники матеріальної культури Килікийського вірменської держави. Ці рідкі пам'ятники відносяться до епохи Смбата Спарапета. Перед нами встають руїни міцності Мараш, де на одній з стін Смбат залишив пам'ятний напис (перша ілюстрація). Цей цінний автограф ми опублікували в 1958 році у введенні до «Судебнику» Смбата Спарапета. Прибережна міцн...
33.1. Революційні перетворення: Особливості формування колоніальної системи В рабовласницькому суспільстві слово «колонія» означало «поселення». Древній Єгипет, Месопотамія, Греція, Рим мали колонії-поселення на чужій території. Колонії в сучасному значенні слова з'явилися в епоху Великих географічних відкриттів в кінці XV - початку XVI вв. Внаслідок Великих географічних відкриттів починає формуватися колоніальна си...
5.1. Стратегія: Продаючи товари відомих торгових марок, ми не можемо щільно контролювати, як наші споживачі оцінюють якість продукції. Однак, ми можемо управляти середою споживання і способами подачі товару. З точки зору звичайного роздрібного торговця, маркетинг товарів дуже простий- представ товар у вигідному світлі, і покупці прийдуть самі. Цей підхід для нас неприйнятний. Ми ідентифікували чотири...