На головну сторінку

Розділ 5. Керованість системи

охорони здоров'я

5.1. Децентралізація управління

Слідством загального процесу децентралізації державного управління, що відбувся в Росії після дезинтеграції Радянського Союзу, стала децентралізація управління охороною здоров'я. Вертикаль адміністративного підкорення органів охорони здоров'я була зруйнована, а державна система охорони здоров'я виявилася розділеною на федеральну, регіональні і муніципальні системи охорони здоров'я. При цьому розмежування компетенції між федеральними, регіональними і муніципальними органами влади в області охорони здоров'я було непродуманим і не цілком чітким.

Конституція Російської Федерації визначає, що у ведінні Російській Федерації знаходяться: регулювання і захист прав і свобод людини і громадянина, встановлення основ федеральної політики і федеральні програми в області соціального розвитку Російської Федерації (пункти в, е статті 71). У спільному ведінні Російській Федерації і суб'єктів Російської Федерації знаходяться координація питань охорони здоров'я, захист сім'ї, материнства, батьківства і дитинств (пункт же статті 72).

У більш розгорненому вигляді компетенція федерального центра була визначена в статті 5 «Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян». До ведіння Російській Федерації в області охорони здоров'я віднесені наступні питання:

захист прав і свобод людини і громадянина в області охорони здоров'я;

встановлення основ федеральної державної політики в області охорони здоров'я громадян;

розробка і реалізація федеральних програм по розвитку охорони здоров'я, профілактиці захворювань, наданню медичною допомоги, медичному утворенню населення і іншим питанням в області охорони здоров'я громадян;

визначення частки витрат на охорону здоров'я при формуванні республіканського бюджету Російської Федерації;

визначення податкової політики (в тому числі пільг по податках, зборах і інакших платежах до бюджету) в області охорони здоров'я громадян;

управління федеральною державною власністю, що використовується в області охорони здоров'я громадян;

встановлення єдиної федеральної системи статистичного обліку і звітності в області охорони здоров'я громадян;

розробка єдиних критеріїв і федеральних програм підготовки медичних і фармацевтичних працівників, визначення номенклатури спеціальностей в охороні здоров'я;

встановлення стандартів якості медичної допомоги і контроль за їх дотриманням;

розробка і затвердження базової програми обов'язкового медичного страхування громадян Російської Федерації;

встановлення страхового тарифу внесків на обов'язкове медичне страхування громадян Російської Федерації;

встановлення пільг окремим групам населення в наданні медико-социальной допомоги і лікарському забезпеченні;

організація державної санітарно-епідеміологічної служби Російської Федерації, розробка і затвердження федеральних санітарних правил, норм і гігієнічних нормативів, забезпечення державного санітарно-епідеміологічного нагляду; організація системи санітарної охорони території Російській Федерації;

координація діяльності органів державної влади і управління, господарюючих суб'єктів, суб'єктів державної, муніципальної і приватної систем охорони здоров'я в області охорони здоров'я громадян;

встановлення порядку виробництва медичної експертизи;

встановлення порядку ліцензування медичної і фармацевтичної діяльності.

Оцінюючи ці положення, потрібно констатувати, що роль федерального центра не є чітко визначеною. Це відноситься передусім до змісту відповідальності і прав федерального центра у виконанні двох ключових функцій в управлінні системою охорони здоров'я: а) захист прав громадян в області охорони здоров'я; б) координація діяльності регіональних і муніципальних систем охорони здоров'я.

Компетенція суб'єктів Російської Федерації визначена в «Основах законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян» по такій же схемі, як і компетенція федерального центра. Тільки об'єктом правомочності є відповідно формування і розподіл бюджету суб'єкта РФ, матеріально-технічне забезпечення установ охорони здоров'я, що знаходяться в державній власності суб'єкта РФ, затвердження територіальних програм обов'язкового медичного страхування, встановлення додаткових пільг окремим групам населення в наданні медико-социальной допомоги і лікарському забезпеченні; координація діяльності органів державної влади суб'єктів державної муніципальної і приватної систем охорони здоров'я в області охорони здоров'я громадян; організація і координація діяльності по підготовці кадрів в області охорони здоров'я громадян, ліцензування медичної і фармацевтичної діяльності на території суб'єкта РФ. Так само, як і у разі федерального центра, законодавство недостатньо чітко визначає відповідальність і права регіонального рівня влади по відношенню до муніципального рівня.

До ведіння муніципального рівня влади законодавство відносить організацію, зміст і розвиток муніципальних установ охорони здоров'я, забезпечення санітарного благополуччя населення (стаття 6Федерального закону «Про загальні принципи організації місцевого самоврядування в Російській Федерації» №154-ФЗ від 28.08.1995), формування власного бюджету в частині витрат на охорону здоров'я, забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя населення і інш. (стаття 8 «Основ законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян», ФЗ №5487-1от 22.07.1993м.).

Отже, існуюче законодавство встановлює обмежене коло питань, по яких вищестоящі органи влади можуть приймати рішення, обов'язкові для нижчестоячих (встановлення стандартів і контроль за їх дотриманням, ліцензування, здійснення санітарно-епідеміологічного нагляду, оподаткування, встановлення пільг), а за межами цього кола пропонує здійснювати управління шляхом координації дій різних органів.

Серед працівників органів управління охорони здоров'я поширена оцінка змін, що відбулися як що призвели зниження керованості галузі. У проекті концепції реформи управління і фінансування охорони здоров'я, підготовленої в 1996году під руководствомВ. І. Стародубова, констатувалося, що «реальністю сучасного стану охорони здоров'я в країні є помітне зниження рівня керованості галуззю, тобто обмеження можливостей цілеспрямованого впливу на процеси» (, що відбуваються в ній Стародубов і інш., 1996, з. 13). Як найважливіші вияви зниження керованість була названа:

втрата комплексного підходу до охорони здоров'я;

недостатній розвиток стратегічного і поточного планування;

відсутність дійових важелів впливу на ефективність діяльності лікувально-профілактичних установ;

надмірна децентралізація системи управління і фінансування охорони здоров'я.

Слідством децентралізації управління стала тенденція до ослаблення взаємодії між окремими рівнями надання медичною допомоги, службами і територіальними системами охорони здоров'я (Решетников, 1998, сс. 142-143). Це спричиняє нераціональність використання ресурсів. Є багато прикладів, коли одна муніципальна освіта містить надлишкові для своїх потреб потужності лікувально-профілактичних установ, а сусідній район, відчуваючий їх недостачу, не може домовитися про лікування там своїх жителів, оскільки ніхто не передбачив джерела фінансування такого надання медичною допомоги. Нерідкі випадки придбання невеликими районними лікарнями медичної апаратури, що дорого коштує, яка потім простоює через відсутність кваліфікованих кадрів.

Втрата керованості звичайно зв'язується з руйнуванням колишньої цілісності системи охорони здоров'я, що відбулося внаслідок децентралізації державного управління і непродуманого введення ОМС. Однак, прагнучи до точності, потрібно констатувати, що зруйнована передусім цілісність системи адміністративного управління охороною здоров'я. Чи Означає це втрату керованості охороною здоров'я загалом з боку держави? Чи Означає це, що система управління охороною здоров'я тепер не в змозі забезпечити досягнення цілей, які стоять перед російською охороною здоров'я? Або можна використати інакші механізми, інакші кошти управління і з їх допомогою добитися рішення потрібних задач?

Головною задачею аналізу системи управління галуззю суспільного сектора економіки є з'ясування здатності цієї системи забезпечувати досягнення цілей, які суспільство ставить перед даною галуззю, і ради яких держава регулює виробництво відповідних благ. Така здатність характеризується поняттям керованості. Для охорони здоров'я керованість - це здатність системи управління галуззю досягати мети (виконувати функції), що формулюються державою в області охорони здоров'я громадян (Жаркович і інш., 1998, з. 127-128; Тамбовцев, 1999). Керованість системи охорони здоров'я залежить від ясності цільових установок, які визначає для неї суспільство через органи вищої законодавчої і виконавчої влади, і від тих методів, які останні надають в розпорядження органам управління охороною здоров'я для виконання згаданих установок.

Отже, для відповіді на сформульовані вище питання треба:

- по-перше, зрозуміти, які головні цілі поставлені державою перед охороною здоров'я, які функції повинна виконувати система управління охороною здоров'я;

- по-друге, розібратися, якими ресурсами для виконання шуканих функцій володіють різні рівні управління охороною здоров'я, і якими видами ресурсів володіють конкретні суб'єкти управління; при цьому в центрі нашої уваги будуть державні органи управління охороною здоров'я: Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації (далі - Мінздоров'я) і органи охорони здоров'я адміністрацій суб'єктів РФ (далі - регіональні органи охорони здоров'я);

- по-третє, оцінити можливість досягнення поставлених цілей при ресурсах, що є;

- в-четвертих, проаналізувати механізми використання цих ресурсів, або іншими словами, механізми управління, які застосовують органи охорони здоров'я для впливу на інших суб'єктів системи охорони здоров'я, і оцінити відповідність цих механізмів задачам, що вирішуються.

5.2. Цілі управління системою охорони здоров'я

Аналіз зарубіжного досвіду показує, що серед цілей, які звичайно ставляться перед системами охорони здоров'я в сучасних суспільствах, можна виділити ряд цілей, що мають досить універсальний характер (Баррер, 1999; ВІЗ, 1999, сс. 161-164):

поліпшення стану здоров'я населення;

розвиток здорового образу життя громадян;

запобігання тим хворобам або травмам, які можуть бути відвернені при сучасному стані знань;

розвиток системи охорони здоров'я, яка спроможний функціонувати в рамках реальних фінансових обмежень і використати ресурси найбільш ефективним образом для досягнення цілей охорони здоров'я.

Цілі функціонування системи охорони здоров'я в сучасній Росії формулюються в законодавчих актах, в програмних документах уряду. Найбільш розгорнені формулювання дані в Концепції розвитку охорони здоров'я і медичної науки в Російській Федерації, схваленій постановою Уряду РФ від 5ноября 1997 р. №1387 (далі - Концепція). Як мета розвитку охорони здоров'я і медична наука в Російській Федерації названо збереження і поліпшення здоров'я людей, а також скорочення прямих і непрямих втрат суспільства за рахунок зниження захворюваності і смертності населення. Ця мета конкретизується наступними подцелями (в тексті Концепції - основними задачами):

збільшення об'єму заходів щодо профілактики захворювань;

скорочення термінів відновлення втраченого здоров'я населення шляхом впровадження в медичну практику сучасних методів профілактики, діагностики і лікування;

підвищення ефективності використання ресурсів в охороні здоров'я.

Цілком очевидно, що ці формулювання є вельми загальними, вони дуже схожі з тими універсальними цілями систем охорони здоров'я, які приводилися вище, і не дають можливості розумної оцінки досяжності подібних цілей.

Концепція містить і більш конкретний перелік задач, згрупованих по наступних розділах: організація медичної допомоги, забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя, забезпечення державних гарантій по наданню безкоштовної медичної допомоги і захист прав пацієнтів, медична наука, медична освіта, лікарське забезпечення і інш. Відповідні задачі сформульовані як загальні напрями необхідних дій.

У перехідний період найбільш значущими для держави стають задачі:

забезпечення державних гарантій по наданню безкоштовної медичної допомоги;

вдосконалення організації медичної допомоги.

Державні гарантії по наданню громадянам РФ безкоштовної медичної допомоги конкретизуються в федеральній програмі, що має аналогічну назву, в якій визначені склад таких видів медичної допомоги і їх об'єми.

Задачі вдосконалення організації медичної допомоги включають:

розвиток первинної медико-санітарної допомоги на базі муніципальної охорони здоров'я;

перерозподіл частини об'ємів допомоги з стаціонарного сектора в амбулаторний;

скорочення тривалості госпитального етапу лікування хворих;

широке використання денних форм перебування пацієнтів в стаціонарах;

відродження міжрегіональних і міжрайонних спеціалізованих медичних центрів;

розвиток інституту лікаря загальної (сімейної) практики;

впровадження стандартів діагностики і лікування пацієнтів;

розвиток служби материнства і дитинства і інш.

Ці задачі конкретизуються в Концепції і інших програмних і нормативно-методичних документах з питань охорони здоров'я, затвердженій Урядом РФ. Наприклад, в Концепції передбачалося:

надання медичною допомоги населенню починаючи з 1998года повинно провестися в рамках програм державних гарантій по забезпеченню безкоштовної медичної допомоги;

здійснення протягом 1997-1999годов структурних перетворень в галузі: проведення реструктуризації стаціонарної допомоги з одночасним розвитком амбулаторно-поликлинических установ і створенням в них денних стаціонарів і стаціонарів на будинку; впровадження інституту загальної лікарської практики.

введення в 1998году стандартизації медичних послуг, регламентації забезпечення лікарень і поліклінік лікарськими засобами, виробами медичного призначення і медичною технікою;

завершення до 1999году роботи по реорганізації і усуненню дублювання в діяльності федеральних установ охорони здоров'я, в тому числі відомчих.

Ці задачі, хоч і залишаються сформульованими в недостатньо конкретному вигляді, проте вже можуть розглядатися як ті цілі системи охорони здоров'я, по мірі досягнення яких можна оцінювати керованість системи охорони здоров'я.

У реалізації Концепції є ряд серйозних результатів. Передусім в кінці 1998 р. була прийнята федеральна програма державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги (далі - програма державних гарантій). У 1999 р. вона була знову розглянута і затверджена урядом. Прийнятий ряд федеральних цільових програм.

Але велика частина з того, що намічалося зробити протягом 1997-1999гг., не зроблена. На основі федеральної програми державних гарантій повинні були бути розроблені відповідні територіальні програми у всіх суб'єктах РФ. Однак до початку 2000 р. територіальні програми державних гарантій були розроблені не у всіх суб'єктах РФ (в 70из 89) (Шевченко, 2000, з. 49).

Деякі зміни в структурі медичного обслуговування відбуваються. Зокрема збільшується об'єм медичної допомоги, що надається в стаціонарах денного перебування. Але масштаби цієї допомоги залишаються поки ще скромними. У 1999 р. в денних стаціонарах пролечено 5,3% від загального числа стаціонарних хворих.

У багатьох територіях як і раніше основна частина фінансових коштів прямує на зміст видів медичної допомоги, що дорого коштують, замість розвитку поліклінік і організації в них стаціонарів денного перебування. При цьому лікарняні потужності, що є використовуються недостатньо ефективно. Так, середньорічна зайнятість ліжка в 1999году становила лише 307дней.

ТАБЛИЦЯ 5.1

Показники інтенсивності використання

лікарняних потужностей

1970 1985 1990 1995 1999

Середня зайнятість лікарняного ліжка в році, днів 321 322 289 303 307

Середня тривалість госпіталізації, днів 16 17,0 16,6 16,8 15,8

Джерело: Кравченко Н. А., Поляків І. В., 1998, з. 63; Здоров'я населення Росії і діяльність установ охорони здоров'я в 1999 році (статистичні матеріали). М.: Міністерство охорони здоров'я РФ, 2000, з. 128.

Успіхи у впровадженні інституту лікарів загальної практики поки вельми скромні. На початку 2000 р. в Росії працювало тільки біля 1100общих лікарських практик (Шевченко, 2000, сс. 20-21), в той час як кількість амбулаторно-поликлинических установ становить 21тисячу. І цей процес йде дуже нерівномірно по регіонах.

Як було відмічено на засіданні колегії Мінздоров'я 28сентября 1999 р. при обговоренні реалізації програми державних гарантій, процеси реструктуризації галузі йдуть надто повільно (Щетинина, 1999).

У останні роки відбувається зростання матеріальної оснащеності медичних установ, але ніхто не контролює ефективність використання медичного обладнання. Відомі численні факти придбання за рахунок бюджетних коштів медичного обладнання, що дорого коштує, який потім тривалий час не встановлюється в ЛПУ, або використовується з низьким навантаженням.

Таким чином, міра досягнення цілей, які держава ставить перед системою охорони здоров'я, невисока. Проаналізуємо потенційну здатність існуючої системи управління забезпечити досягнення таких найважливіших в перехідний період цілей, як реалізація конституційних гарантій надання безкоштовної медичної допомоги населенню і підвищення ефективності використання ресурсного потенціалу галузі на основі структурної перебудови системи медичного обслуговування.

5.3. Ресурси і механізми управління

федерального центра

5.3.1. Ресурси федерального центра для управління охороною здоров'я

Поняття федеральний центр буде використовуватися далі для позначення сукупності федеральних органів влади і інакших організацій, що здійснює певні функції управління в сфері охорони здоров'я.

У демократичній державі можливості федерального центра впливати на інших суб'єктів в системі охорони здоров'я залежать від тих адміністративних, економічних, інформаційних і інакших ресурсів, якими він має в своєму розпорядженні.

До числа таких ресурсів федерального центра потрібно віднести:

1) Владні (адміністративні) ресурси:

встановлення стандартів і нормативів, обов'язкових до виконання:

стандарти (протоколи) діагностики і лікування хвороб;

стандарти виробів медичного призначення і медичної техніки;

стандарти оснащення медичних установ обладнанням;

формуляри лікарських засобів;

стандарти якості лікарських засобів (фармакопейние статті, вмісні перелік показників і методів контролю якості лікарського засобу) і інформаційні стандарти в сфері обігу лікарських засобів;

санітарно-епідеміологічні правила і нормативи;

нормативи об'ємів медичної допомоги;

подушевие нормативи фінансування охорони здоров'я, що забезпечують надання гарантованих об'ємів медичної допомоги;

нормативи мінімальної бюджетної забезпеченості;

встановлення порядку використання бюджетних коштів і коштів ОМС.

2) Потужності федеральних медичних установ.

3) Кошти федерального бюджету, що виділяються на фінансування цільових програм в області охорони здоров'я.

4) Кошти, що акумулюються в Федеральному фонді обов'язкового медичного страхування [33].

5) Субвенції (трансферти) з Федерального фонду фінансової підтримки суб'єктів РФ.

6) Інформаційні ресурси.

7) Ресурси розвитку кадрового потенціалу (підготовка кадрів).

У порівнянні з колишньою адміністративною системою управління федеральний центр володіє істотно меншими владними повноваженнями. Але федеральний центр може використати інші вказані вище види ресурсів, передаючи їх регіонам в обмін на реалізацію ними політики, що забезпечує досягнення цілей Концепції.

Використовуючи дані за 1998 р., оцінимо розмір фінансових ресурсів, які федеральний центр міг використати для цілеспрямованого впливу на політику регіонів в області охорони здоров'я. Кошти, передбачені на фінансування федеральних цільових програм в області охорони здоров'я, склали в затвердженому федеральному бюджеті на 1998 р. 0,6млрд. крб. Витрати ФФОМС на вирівнювання фінансових умов діяльності територіальних фондів ОМС і на виконання цільових програм ФФОМС по наданню медичною допомоги склали в 1998 р. 1,2млрд. крб. До цього часу трансферти суб'єктам РФ з федерального бюджету виділялися єдиною сумою без разбиения у напрямах її використання. Можна приблизно оцінити частину трансфертів, що доводиться на фінансування витрат бюджетів суб'єктів РФ на охорону здоров'я, приймаючи в якості допущення, що ця частина пропорційна частці витрат на охорону здоров'я в непроцентних витратах регіональних бюджетів. Така оцінка дає величину, рівну 5,9 млрд. крб. в 1998 р.

Якщо просуммировать всі вищепоказані фінансові ресурси, то за даними за 1998 р. їх можна оцінити в розмірі, рівному 9% від витрат суб'єктів РФ на охорону здоров'я (розрахованих як суми бюджетних витрат і коштів ОМС). Якщо ж обмежитися зіставленням лише бюджетних витрат, то сума коштів, виділених на федеральні цільові програми, і коштів Федерального фонду фінансової підтримки суб'єктів РФ еквівалентна 11% витрат на охорону здоров'я бюджетів суб'єктів РФ.

Це не дуже висока частка, але з іншого боку, було б неправильно кваліфікувати її як незначущу для стимулювання регіонів в рішенні пріоритетних задач державної політики в сфері охорони здоров'я. Фінансові ресурси федерального центра, введення стандартів лікування, орієнтуючих на прогресивну структуру надання медичною допомоги, встановлення фінансових нормативів, обов'язкових для застосування в межбюджетних відносинах, використання потужностей федеральних медичних установ для реалізації територіальних програм охорони здоров'я і інш.- тобто, ресурси федерального центра, що розглядаються в сукупності, дозволяють йому впливати результативний чином на систему охорони здоров'я в перехідний період.

5.3.2. Механізми управління, що використовуються

федеральним центром

Використання владних ресурсів. Федеральний центр в особі Мінздоров'я досить активний в розробці і затвердженні стандартів діагностики і лікування хворих по багатьох класах хвороб. Однак робота по підготовці сучасних стандартів (протоколів) лікування, які можуть служити для однозначного визначення необхідних витрат на лікування відповідних захворювань, ще тільки почата (Вялков, 1999, сс. 22-25).

Положення справ із затвердженням фінансових нормативів набагато гірше. Головною перешкодою тут була позиція Мінфіну РФ. На федеральному рівні не застосовувалися механізми фінансового регулювання для рішення задач забезпечення державних гарантій і задач структурної перебудови.

Таким чином, владні ресурси, що є у федерального центра для управління системою охорони здоров'я використовувалися недостатньо.

Використання потужностей федеральних медичних установ. За рахунок бюджетних коштів, що виділяються Мінздоров'я РФ, здійснюється фінансування його власних науково-дослідних інститутів і НДІ Російської Академії медичних наук (в частині фінансування клінічної діяльності), наукових центрів і клінік медичних освітніх вузів. У 1998 р. нараховувалося 236таких лікувально-профілактичних установ федерального підкорення, в яких було 62тисячи ліжок, що становить майже 4% ліжковий фонди країни [34].

Аж до 2000 р. суб'єктам РФ доводилося платити за кожного хворого, що направляється в федеральні спеціалізовані медичні установи Мінздоров'я і РАМН. Тим часом їх діяльність фінансується з федерального бюджету, і всі регіони мають рівне право на користування цими установами. Суб'єкти РФ справедливо ставили питання про необхідність виділення ним певних квот для безкоштовного лікування хворих в федеральних клініках. Встановлення таких квот можна було використовувати як інструмент впливу на регіони в рішенні задач реструктуризації охорони здоров'я. Однак лише в 2000 р. Мінздоров'я Росії визначило порядок встановлення таких квот.

Нарівні з медичними установами, підвідомчими Мінздоров'я РФ, в країні біля 15% всіх амбулаторних установ і 6% стаціонарних установ належить різним федеральним міністерствам і відомствам і фінансується з їх бюджетів. На частку відомчої охорони здоров'я доводиться біля 10% чисельності медичного персоналу і 6% усього ліжковий фонди.

У суб'єктів РФ і муніципальних освіт реально існують потреби в координації діяльності регіональних і муніципальних систем з діяльністю відомчих ЛПУ, розташованих на їх території. Така координація здійснюється самими суб'єктами РФ шляхом висновку угод між ТФОМС і відомчими ЛПУ про їх участь в реалізації територіальних програм ОМС. Тим часом вищепоказаний інтерес суб'єктів РФ можна було б використовувати для впливу федерального центра на політику суб'єктів РФ і муніципальних освіт з метою рішення задач Концепції. Однак на практиці цього не відбувається, і даний ресурс управління використовується федеральним центром дуже слабо. Федеральний центр обмежив свої спрямування лише прийняттям Мінздоров'я РФ спільно з ФФОМС в 1999 р. рекомендацій про порядок залучення відомчих медичних установ для виконання територіальних програм ОМС. Взаємодія між федеральними відомствами і регіональними органами охорони здоров'я з приводу використання відомчих ЛПУ є епізодичною.

Федеральні цільові програми. До 2000 р. було 9федеральних цільових програм в сфері охорони здоров'я: «Цукровий діабет», «Невідкладні заходи боротьби з туберкульозом», «Вакцинопрофілактіка», «Високі медичні технології», «Анти-ВИЧ/СНІД», «Вдосконалення і розвиток Всеросійської служби медицини катастроф», «Діти Росії» (розділ «Безпечне материнство»), «Розвиток медичної промисловості», «Медико-санітарне забезпечення розвитку сучасного етапу розвитку ядерно-енергетичного комплексу і інших особливо небезпечних виробництв». У 2000 р. з числа федеральних програм були виключені «Високі медичні технології» і «Вдосконалення і розвиток Всеросійської служби медицини катастроф»

На жаль, при використанні коштів в рамках цих цільових програм переважає орієнтація на рішення короткострокових задач і надання допомоги регіонам передусім в екстраординарних умовах. Тим часом сприяння структурним зсувам вимагає послідовної політики, продуманої в довгостроковій перспективі.

Механізм реалізації федеральних цільових програм передбачає, що суб'єкти РФ будуть брати участь в їх реалізації, прийнявши і фінансуючи аналогічні територіальні цільові програми. За станом на початок 1999 р. в 15субъектах Федерації не були прийняті територіальні програми по боротьбі з туберкульозом, в 27субъектах - програми «Цукровий діабет». Тобто, федеральні цільові програми недостатньо стимулюють створення аналогічних цільових програм у всіх суб'єктах РФ. Це свідчить про вади в механізмах розробки і реалізації цих програм.

Використання коштів ФФОМС. Кошти ФФОМС призначені для вирівнювання умов фінансування територіальних програм ОМС. Ці кошти становили всього 0,05% ВВП, що дуже трохи для рішення такої задачі. Але це були «живі» гроші, а не бартерне постачання платниками податків своєї продукції в залік заборгованості по сплаті обов'язкових страхових внесків. Отримання реальних грошей, а не прав на отримання товарів і послуг по бартерних взаємозаліках, було дуже значуще для регіонів.

Трансферти з федерального бюджету до бюджетів суб'єктів РФ. При розрахунку величини трансфертів проводиться оцінка потреб регіонів в фінансуванні охорони здоров'я. Але при затвердженні розмірів трансфертів в них не виділяються цільові складові (на охорону здоров'я, на освіту ит. д.). Порядок використання суб'єктами РФ отриманих федеральних трансфертів не контролюється.

До останнього часу методика оцінки необхідних витрат на охорону здоров'я в бюджетах суб'єктів РФ, вживана для розрахунку значень трансфертів, була заснована на принципах, протилежних пріоритетам державної політики в області охорони здоров'я. Базою для оцінки витрат на охорону здоров'я служили витрати на зміст існуючої мережі ЛПУ. Очевидно, це йде врозріз із задачами реструктуризації охорони здоров'я і перенесення частини об'ємів стаціонарної медичної допомоги в амбулаторно-поликлинический сектор. Таким чином, трансферти з федерального бюджету до бюджетів суб'єктів РФ не використовувалися і не могли використовуватися як засіб рішення задач Концепції.

Інформаційні ресурси використовуються федеральним центром для стимулювання інновацій в організації медичної допомоги населенню. Але інтерв'ю з працівниками регіональних органів охорони здоров'я свідчить, що регіони хотіли б отримувати від федерального центра більше інформації, методичних розробок, рекомендацій.

Підготовка кадрів дуже важлива для розвитку кадрового потенціалу, здібного до нововведень в організації охорони здоров'я і до роботи в нових умовах. Але представляється вельми складним використати цей ресурс як засіб стимулювання регіонів до здійснення структурних зсувів в організації охорони здоров'я протягом усього лише декількох років.

Програма державних гарантій. Дана програма, конкретизуючи державні зобов'язання по наданню певних об'ємів медичної допомоги населенню, є одночасно інструментом для здійснення структурних зсувів в системі охорони здоров'я.

Для реалізації програми державних гарантій необхідне використання всіх ресурсних можливостей, якими володіє федеральний центр. Але зараз в програмі встановлені тільки натуральні показники об'ємів медичної допомоги. Відсутні фінансові показники.

Потрібно відмітити, що прийняття такої програми не було однозначно підтримане всіма регіональними органами охорони здоров'я. Суть критики зводилася до наступного:

кількісні показники програми визначені без належного урахування реальної ситуації в регіонах;

не цілком ясне значення розробки і затвердження урядом програми, яка не забезпечена фінансовими ресурсами.

Така критика свідчить про недостатність тих форм взаємодії з регіонами, які були використані Мінздоров'я і ФФОМС в процесі розробки програми. Працівники територіальних органів управління охороною здоров'я і територіальних фондів ОМС мали можливість обговорити проект програми на декількох нарадах з великим числом запрошених, а також направити в Мінздоров'я і ФФОМС свої письмові пропозиції. Очевидно, що крім цих форм потрібні були і інакші механізми, що забезпечують безпосередню участь представників територій в підготовці програми.

Як механізм реалізації затвердженої урядом федеральної програми державних гарантій було вирішено використати механізм висновку трьохсторонніх угод про взаємодію між Мінздоров'я, ФФОМС і органами виконавчої влади суб'єктів РФ з питань організації медичної допомоги. Предметом угоди є надання регіону коштів в рамках цільових програм, що фінансуються з федерального бюджету, квот на безкоштовне лікування в федеральних клініках і субсидій ФФОМС в обмін на прийняття суб'єктом РФ територіальної програми державних гарантій, відповідній федеральній програмі, і зобов'язань провести відповідні структурні перетворення в системі охорони здоров'я.

Відмітимо ще раз, що розраховані Мінздоров'я показники скорочення об'ємів стаціонарної допомоги і перенесення частини необхідної допомоги в амбулаторно-поликлинический сектор, а також розраховані вартісні показники дуже часто сприймалися регіонами як нереалістичні. Але в ході переговорів вдавалося досягнути згоди про значення відповідних показників, вельми близькі до того, що спочатку пропонував Мінздоров'я. Проте вже на початку весни 1999 р. активність федеральних органів по висновку таких угод слабшала. Пов'язане це було з припиненням по політичних причинах процесу висновку угод про розділення компетенції між Російською Федерацією і її суб'єктами. До березня 2000 р. трьохсторонні угоди були підписані тільки з 14субъектами РФ, 24соглашения були готові до підписання, ще 14находилось в стадії узгодження (Шевченко, 2000, з. 49).

Механізм угод з суб'єктами РФ виявився ненадійним. Він сильно залежить від приходячих політичних обставин взаємовідносин між регіонами і федеральним центром по широкому колу питань.

Узгодженість політики федеральних органів у взаємодії з регіонами. У управлінні охороною здоров'я на федеральному рівні крім Міністерства охорони здоров'я бере участь Міністерство фінансів, Міністерство економічного розвитку і торгівлі (в минулому - Міністерство економіки), Міністерство труда і соціального розвитку, цілий ряд міністерств і відомств, що мають власні медичні організації, ФФОМС. РФ повноважень, що Є у Мінздоров'я недостатньо для того, щоб забезпечувати ефективну координацію політик різних відомств. Якщо взаємодія між Мінздоров'я і ФФОМС є конструктивною, то відносин Мінздоров'я з іншими відомствами до останнього часу складалися інакше.

Найбільша кількість проблем в координації дій федеральних органів влади при формуванні і реалізації державної політики з питань охорони здоров'я була пов'язана з позицією Міністерства фінансів Росії (Семенов, 1999). Воно активно втручалося в процес реалізації програми державних гарантій по наданню населенню безкоштовної медичної допомоги, інвестиційних програм, намагаючись реалізувати свої уявлення про порядок витрачання бюджетних коштів. Мінфін Росії визначав свої пріоритети часто без консультацій з Мінздоров'я Росії, Мінекономіки Росії, ФФОМС в збиток задачам реструктуризації медичної допомоги, підвищення ефективності використання ресурсного потенціалу галузі. Наприклад, Мінфін наполягав на використанні бюджетних коштів насамперед на виплату заробітної плати працівникам федеральних медичних установ. Це стимулювало збереження штатів працівників даних установ, в той час як кількість хворих в федеральних клініках меншало, а матеріальні умови їх лікування гіршали.

Потрібно констатувати, що федеральний центр не виступає як єдиний суб'єкт державної політики в області охорони здоров'я. Відсутнє узгоджене використання ресурсів, що є на федеральному рівні для рішення задач забезпечення державних гарантій медичного обслуговування населення і реструктуризації системи охорони здоров'я.

5.3.3. Ресурси і механізми управління Мінздоров'я РФ

Центральна роль в організації використання ресурсів, що є у федерального центра для цілеспрямованого управління системою охорони здоров'я належить Мінздоров'я РФ. На цей федеральний орган покладена відповідальність за розробку основ державної політики в області охорони здоров'я. Які ж ресурси є в розпорядженні власне Мінздоров'я РФ? Для рішення задач забезпечення державних гарантій і реструктуризації охорони здоров'я федеральне міністерство може використати наступні ресурси:

розробка стандартів діагностики і лікування, оснащення медичних установ обладнанням, стандартів виробів медичного призначення і медичної техніки, лікарських засобів, нормативів об'ємів медичної допомоги;

потужності федеральних медичних установ, що фінансуються за рахунок бюджетних коштів, виділених Мінздоров'я;

федеральні цільові програми в області охорони здоров'я;

інформаційні ресурси;

ресурси розвитку кадрового потенціалу.

Розглянемо детальніше за можливість використання Мінздоров'я владних ресурсів.

Мінздоров'я має право розробляти нормативи і стандарти в області охорони здоров'я, включаючи медичну допомогу і фармацевтичну діяльність. Однак існують значні складності з узгодженням фінансових нормативів (з Мінфіном) і з реєстрацією нормативних актів, що видаються Мінздоров'я, в Мінюстиції. Їх часто не реєструють по формальних ознаках - підготовлені Мінздоров'я документи кваліфікуються як не відповідні компетенції Мінздоров'я. Зокрема, Мінздоров'я відмовляють в затвердженні типових положень об ЛПУ ит. п.

Контроль Мінздоров'я за дотриманням встановлених ним стандартів вже слабіше. Досить дійовим є санітарно-епідеміологічний контроль. У структурі Мінздоров'я РФ існує самостійна служба державного санітарного контролю (Госсанепіднадзор), яка відповідальна за епідемічну і санітарну безпеку країни. Ця служба зберегла адміністративну вертикаль управління. У кожному суб'єктові РФ є територіальний орган Госсанепіднадзора, що знаходиться в підкоренні Мінздоров'я РФ.

Контроль за іншими видами стандартів покладений на регіони. Мінздоров'я встановлює стандарти, але не має можливості проконтролювати багато кого з них.

Потрібно констатувати, що інші ресурси, що є в розпорядженні Мінздоров'я, недостатні для того, щоб вирішити задачі забезпечення державних гарантій і реструктуризації охорони здоров'я. Мінздоров'я сильно обмежене в застосуванні методів адміністративного примушення по відношенню до територіальних органів охорони здоров'я і має мало фінансових ресурсів для використання економічних методів управління.

До числа механізмів координаційного управління, що використовуються або що намічуються до використання Мінздоров'я, відносяться:

Розширені засідання Колегії Мінздоров'я по підсумках року з участю керівників органів управління охороною здоров'я і директорів фондів обов'язкового медичного страхування суб'єктів Російської Федерації і Всеросійські наради цих керівників. У 1997-1999гг. відбулося три таких наради. Ці заходи є вельми важливими механізмами координації політики суб'єктів управління охороною здоров'я на федеральному і регіональному рівнях. Але такого роду великі збори недостатньо ефективні для конструктивної роботи.

Висновок угод з міжрегіональними медичними асоціаціями про спільну діяльність по подальшому розвитку і реформуванню охорони здоров'я.

Розробка троїстих угод між Мінздоров'я, ФФОМС і адміністраціями суб'єктів РФ.

Заслухання керівників регіональних органів охорони здоров'я на колегіях Мінздоров'я. Це була традиційна форма управління в адміністративній системі, яка зараз перетворилася в інструмент головним чином соціально-психологічного впливу.

Визначення базових територій для відробляння механізмів реалізації Концепції розвитку охорони здоров'я. Тут Мінздоров'я спирається головним чином на залучення західної технічної допомоги (проекти Таcis, USAID) і кредитів Всесвітнього банку. Але це ресурс управління був дуже обмежений, а перелік базових територій невеликим.

5.3.4. Керованість системи охорони здоров'я на

федеральному рівні

Конституція РФ і законодавство про місцеве самоврядування істотно обмежують в цей час можливості використання адміністративних методів управління для координації дій учасників системи охорони здоров'я «по вертикалі». Однак немає достатніх підстав для висновку про той, що існуюче розділення компетенції між федеральними і регіональними органами влади в області охорони здоров'я не відповідає задачам управління охороною здоров'я в федеративній державі в перехідний період.

З числа цих задач найважливішої є забезпечення державних гарантій медичного обслуговування населення. Головною проблемою тут є розрив між цими гарантіями і можливостями держави їх фінансовий забезпечити. Але основні перешкоди до її рішення лежать поза системою управління охороною здоров'я:

гарантії не переглядаються через високі політичні витрати;

розмір коштів, що акумулюються в ФФОМС, дуже малий для повноцінного вирівнювання фінансових ресурсів регіонів для забезпечення програми державних гарантій, можливості його збільшення залежать від співвідношення сил центральних і регіональних політичних елит;

суб'єкти РФ противляться виділенню в складі трансфертів з федерального бюджету цільових компонентів, зокрема трансфертів на фінансування програми державних гарантій, які могли б стати інструментом управління регіональними системами охорони здоров'я з боку федерального центра.

Легко пересвідчитися, що гіпотетичне розширення владних повноважень Мінздоров'я Росії по відношенню до регіональних органів охорони здоров'я ніяким чином ці перешкоди не ліквідовує. Розширення владних повноважень ФФОМС по відношенню до ТФОМС могло б, правда, поліпшити ситуацію, але явно недостатньо для розв'язання проблеми дисбалансу загалом.

Другою найважливішою задачею є реструктуризація системи охорони здоров'я і підвищення її ефективності. Рішення даної задачі залежить якраз від узгодженості дій органів управління охороною здоров'я різних рівнів. Тут дійсно виникають проблеми і у федерального центра, і у Мінздоров'я, і у регіональних органів охорони здоров'я в забезпеченні такої координації з нижчестоячими рівнями. Але «нестача» владних повноважень федерального центра не є єдиною причиною цих проблем. Ресурси, якими володіють і федеральна влада і регіональні власті, достатні для просування в рішенні задачі реструктуризації, застосовуючи для цього економічні методи управління, тобто укладаючи взаємовигідні договору. Але ресурси, якими володіє федеральний центр загалом і Мінздоров'я, зокрема, погано мобілізовані для цілеспрямованого управління процесом реструктуризації. У наяности низька керованість системи охорони здоров'я з боку федерального центра.

На практиці керівники федерального уряду і чиновники апарату уряду продовжують сприймати Мінздоров'я як орган, відповідальний за положення подів у всій системі охорони здоров'я. Це рецидиви свідомості, адекватної вертикальній адміністративній системі управління охороною здоров'я. Такі уявлення про роль центрального органу управління охороною здоров'я і відповідні очікування, поєднуючись з обмеженістю ресурсів управління, якими володіє Мінздоров'я, породжують і закріплюють практику управління системою охорони здоров'я з боку Мінздоров'я за принципом «гасіння пожеж».

Такими «пожежами» виступають:

епідемії;

проблеми з лікарським забезпеченням: вживання екстрених заходів по стабілізації забезпечення установ охорони здоров'я і населення країни лікарськими засобами;

проблеми, що стали надбанням засобів масової інформації, і т. п.

Ця практика залишає зовсім мало часу і ресурсів для політики, направленої на рішення довгострокових задач, таких як реструктуризація системи медичного обслуговування населення. Аналогічна ситуація відтворюється і на регіональному рівні.

5.4. Керованість системи охорони здоров'я на

регіональному рівні

5.4.1. Ресурси регіонального рівня управління

Аналіз зарубіжного досвіду організації управління охороною здоров'я показує, що для ефективної роботи галузі охорони здоров'я не так важливо, якими можливостями володіють федеральні (центральні) органи влади. Система охорони здоров'я може бути керованою і при сильному, і при слабому федеральному центрі. Не так важливо, хто сильніше: центр або регіони. Більш важлива керованість системою охорони здоров'я на регіональному рівні. Явно поганим є лише випадок, коли і федеральний центр слабий, і регіональний рівень слабий, а муніципальні освіти автономні в проведенні політики охорони здоров'я.

Регіональний рівень управління і, зокрема, регіональний орган охорони здоров'я володіє бльшими можливостями управляти системою охорони здоров'я суб'єкта РФ в порівнянні з можливостями федерального центра і Мінздоров'я РФ управляти національною системою охорони здоров'я. Правда, в порівнянні з федеральним центром у регіональної влади менше прав в області стандартизації, і вони не можуть встановлювати правила ліцензування. Але на відміну від федерального центра, регіональний рівень управління має вагомий фінансовий ресурс - кошти територіального фонду ОМС (ТФОМС). Загалом по країні засобу, що акумулюються в ТФОМС, співвідносяться з витратами регіональних і місцевих бюджетів суб'єктів РФ на охорону здоров'я (за вирахуванням платежів з цих бюджетів на ОМС працюючого населення) як 35: 65по даним 1999 р.

Регіональний орган охорони здоров'я має значні можливості впливати на діяльність муніципальних систем охорони здоров'я в тих районах, які отримують трансферти з регіонального бюджету.

Як правило, в суб'єктах РФ зберігаються елементи традиційного адміністративного управління відносно таких районів. У деяких суб'єктах РФ керівники муніципальних органів управління охороною здоров'я призначаються місцевою владою по узгодженню з регіональним органом управління охороною здоров'я.

У регіональних адміністраціях загальнопоширеною є практика узгодження з органом управління охороною здоров'я показників витрат на охорону здоров'я з муніципальних бюджетів, які служать основою для числення розмірів межбюджетних трансфертів. Регіональний орган охорони здоров'я отримує економічний ресурс для здійснення керуючих впливів. Але методи управління, що використовуються в основному є відтворенням методів, традиційно чого склався в адміністративній системі управління. Економічна залежність дотаційних районів від регіонального центра дозволяє тому зберегти адміністративні методи управління цими районами. Проте, сфера застосування адміністративного регулювання звузилася в порівнянні з колишньою адміністративною системою, і ці заходи не спрацьовують для рішення задач глибокої реструктуризації муніципальних систем. Муніципальні власті противляться закриттю неефективних ЛПУ і мають можливість ігнорувати бажання регіональних органів охорони здоров'я.

Треба відмітити, що відповідні повноваження регіонального органу охорони здоров'я дуже часто не закріплені в нормативних документах. У окремих регіонах, наприклад в Омської області, правову базу збереження адміністративної вертикалі управління складають угоди про розмежування повноважень, укладені між обласним органом управління охорони здоров'я, районною адміністрацією, органом управління охороною здоров'я району.

Нерідко муніципальні освіти домовляються про централізацію бюджетних коштів на закупівлю ліків, що передбачаються в трансфертах. Тут вже працюють елементи договірних відносин, договірного управління. Закупівля здійснюється для всіх відразу шляхом проведення тендерів. Це дозволяє зекономити кошти, точніше - купити більше ліків на гроші, що є. Це роблять або намагаються робити в багатьох суб'єктах РФ. І намагаються це закріпити законодавче: регіональними органами представницької влади приймаються акти, що включають положення про централізацію в регіональному бюджеті частини коштів, призначених для фінансування муніципальних систем охорони здоров'я. Іноді це відноситься не тільки до витрат на медикаменти. Так, в Омської області сільськими муніципальними освітами було прийняте рішення про централізацію коштів, призначених для виплати заробітної плати працівникам муніципальних установ соціальної сфери.

5.4.2. Механізми управління на регіональному рівні

Основні організаційно-управлінські механізми, що використовуються регіональними органами охорони здоров'я:

цільові програми, що фінансуються на пайовій основі регіональним бюджетом і муніципальними бюджетами;

розрахунок спільно з муніципальними органами охорони здоров'я показників об'ємів і вартості медичної допомоги, що надається жителям муніципальної освіти відповідно до програми державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою; в багатьох регіонах це здійснюється в формі розрахунку муніципальних замовлень на надання безкоштовною медичної допомоги населенню муніципальних освіт;

встановлення диференційованих по муніципалітетах подушевих нормативів фінансування медичної допомоги, що надається відповідно до програми державних гарантій;

підписання угод між регіональним органом управління охороною здоров'я, ТФОМС, розділами муніципальних утворень по реалізації об'ємів медичної допомоги, державних гарантій, що передбачаються програмою;

регулярні звіти розділів місцевих адміністрацій перед губернатором за реалізацію програми державних гарантій (наприклад, в Новгородської області - щоквартально);

спільні засідання колегії регіонального органу охорони здоров'я з керівниками муніципальних адміністрацій; заслухання керівників муніципальних систем охорони здоров'я на засіданнях колегії;

розширені спільні засідання колегії регіонального органу охорони здоров'я і територіального центра госсанепиднадзора;

виїзні засідання колегії;

створення колегіального органу (медичної ради ит. п.), до складу якого входять директори найбільших медичних інститутів, директор обласного департаменту охорони здоров'я, керівники страхових компаній і територіального фонду обов'язкового медичного страхування; в функції такого органу входить обговорення цільових програм в області охорони здоров'я і інших питань політики в області охорони здоров'я;

проведення конференції працівників охорони здоров'я в районах, в роботі яких беруть участь керівники і співробітники регіонального органу управління охороною здоров'я з обов'язковою присутністю керівника району;

дні головного лікаря, головного лікаря ЦРБ, заступника головного лікаря, лікаря-фахівця;

створення спеціалізованих комісій і рад (наприклад, комісій з профілактики захворювань: онкологічних, венерологических, гнійно-септичних, туберкульозу, алкоголізму, наркоманії і токсикоманії, рад по лікувально-профілактичній допомозі);

проведення семінарів з працівниками муніципальних ЛПУ.

Таким чином, застосовуються в основному традиційні механізми управління, які використовувалися і при колишній адміністративній системі управління. Взаємовідносини між регіональним органом охорони здоров'я і муніципальними органами охорони здоров'я відтворюють колишні, відносини адміністративного управління, що існували в минулому. Хоч вони і еволюціонують. Замість узгодження розмірів фінансування (а вони визначалися в минулому на основі мережевих показників) і затвердження планів заходів району - формування муніципального замовлення, яке фіксує об'ємні показники діяльності системи і показники фінансування під ці об'єми.

Але навіть і традиційні механізми адміністративного прийняття рішень (наприклад, рішень колегії) не доповнюються розвиненою системою контролю за їх реалізацією. Частково це свідчення ослаблення можливостей адміністративного регулювання. Тому і немає контролю, немає зворотного зв'язку, оскільки нав'язати муніципальним органам виконання рішень регіонального органу стало важче.

Договірні відносини в системі бюджетного фінансування не застосовуються. Регіональні і муніципальні органи охорони здоров'я бояться укладати договору один з одним і з ЛПУ, фіксувати в договірній формі свої зобов'язання, оскільки побоюються, що це може стати основою для подачі позовів в суд у випадку недофинансирования ЛПУ. Правда, в деяких регіонах останнім саме часом впроваджують практику висновку угод між регіональним органом управління охороною здоров'я, ТФОМС, розділами муніципальних утворень по реалізації об'ємів медичної допомоги, державних гарантій, що передбачаються програмою.

Розробка територіальних програм державних гарантій на основі федеральної програми державних гарантій зажадала участь в цьому процесі регіональних органів управління охороною здоров'я, територіальних фондів ОМС, їх філіали, муніципальних органів охорони здоров'я. Це стимулювало розвиток процедур планування діяльності регіональних і муніципальних систем охорони здоров'я, розмірів їх фінансування з різних джерел і координації з цією метою дій різних органів.

Міністерством охорони здоров'я РФ, Федеральним фондом ОМС по узгодженню з Міністерством фінансів РФ 16октября 1998 р. затверджені Методичні рекомендації по порядку формування і економічного обгрунтування територіальних програм державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації безкоштовною медичною допомогою. Значення цього документа складається в тому, що зроблена спроба институционализировать процес планування регіональних і муніципальних систем охорони здоров'я. Методичні рекомендації містять положення, що характеризують порядок розробки Територіальної програми державних гарантій, її узгодження і твердження, визначають роль в цьому різних суб'єктів суспільного фінансування охорони здоров'я.

У документі, що розглядається запропонована наступна процедура взаємодії органів, що здійснюють функції управління охороною здоров'я на регіональному і муніципальному рівнях. Орган управління охороною здоров'я суб'єкта РФ спільно з територіальним фондом ОМС розробляє рекомендовані об'єми медичної допомоги, фінансові нормативи, показники очікуваної вартості територіальної програми державних гарантій, проекти замовлень установам охорони здоров'я, розташованим на території суб'єкта РФ. Проекти вказаних документів в розрізі муніципальних освіт прямують на узгодження з органами виконавчої влади муніципальних освіт.

У свою чергу проекти муніципальних замовлень узгоджуються з адміністрацією суб'єкта РФ. Узгоджені проекти муніципальних замовлень і замовлення медичним установам на рівні суб'єктів РФ складають територіальну програму державних гарантій, що затверджується адміністрацією суб'єкта РФ, після чого муніципальні замовлення затверджуються розділами місцевих адміністрацій.

Відмічаючи безперечну позитивну роль прийняття названих методичних рекомендацій у впровадженні процедур фінансового планування системи охорони здоров'я, потрібно констатувати, що даний документ не має обов'язкової сили ні для суб'єктів РФ, ні для муніципальних органів влади. У процесі розробки територіальних програм регіональні органи управління охороною здоров'я залучили до процесу розробки програм муніципальні органи влади і територіальні фонди ОМС. Це робилося, як правило, на основі розпоряджень керівників адміністрацій суб'єктів РФ. Тим часом ні в федеральному, ні в регіональному законодавстві не встановлений обов'язок муніципальних органів влади брати участь в розробці територіальної програми державних гарантій і затверджувати узгоджені з нею муніципальні програми або замовлення.

Отже, механізм планування, що впроваджується недостатньо підкріплений нормативно-правовою базою, а територіальні програми державних гарантій не включають ряд важливих елементів, зокрема показників надання межтерриториальной медичної допомоги. Тим часом її масштаби істотні і вимагають цілеспрямованого регулювання. Так, в Московській області об'єми допомоги, наданої муніципальними ЛПУ для жителів інших районів, складали в середині 90-х років 10-15% від загального об'єму медичної допомоги, наданій населенню (Лябин і інш., 1996).

5.4.3. Керованість регіональних систем

охорони здоров'я

Звичайно регіональний орган охорони здоров'я досить результативно впливає на поточну діяльність всіх муніципальних систем охорони здоров'я, за винятком тих, які не залежать від межбюджетних трансфертів і тому працюють автономно. Це, як правило, регіональні центри або великі міста на території регіону. Формально вони погоджують з регіональним органом охорони здоров'я річні плани основних напрямів і організаційних заходів. Але адміністративних важелів управління у регіонального органу управління охороною здоров'я тут немає.

Потрібно констатувати, що в цей час на рівні суб'єкта РФ керованої є, як правило, лише частина всієї регіональної системи охорони здоров'я. Але розширення владних повноважень регіонального органу управління охороною здоров'я не є єдино можливим шляхом підвищення керованості регіональною системою охорони здоров'я. Поліпшення координації дій різних суб'єктів фінансування охорони здоров'я можна досягнути, не надаючи одному з них більше прав командувати іншими, а розвиваючи механізми здійснення такої координації на основі спільної участі в плануванні охорони здоров'я і реалізації спільно розроблених планів, використовуючи договірні відносини.

Керуючі впливи з боку регіонального центра на муніципальні системи охорони здоров'я, в тому числі і в тих містах, які не залежать від межбюджетних трансфертів, можна забезпечити економічними методами, використовуючи кошти ОМС. Але для цього необхідне узгоджене планування регіональним органом охорони здоров'я і територіальним фондом ОМС показників фінансування об'ємів медичної допомоги, що надається муніципальними системами охорони здоров'я і вхідними в їх склад ЛПУ. За винятком трохи суб'єктів РФ, таке узгоджене планування донедавна ніде не здійснювалося.

Впровадження інституту територіальних програм державних гарантій стимулює органи охорони здоров'я і ТФОМС до більшої координації своїх дій. Але розвиток співпраці і рух до формування узгодженої політики йде повільно. У багатьох регіонах керівники органів охорони здоров'я не можуть порозумітися з керівниками ТФОМС. Причини цього, зрозуміло, не в суб'єктивних якостях осіб, що приймають рішення, а в нерозвиненості і незакрепленности в законодавстві інститутів координації дій різних суб'єктів суспільного фінансування охорони здоров'я.

Результативність управління регіональними системами охорони здоров'я залежить також і від якості методів, які суб'єкти управління застосовують, користуючись повноваженнями, що є у них. Розглядаючи з цієї точки зору існуючу управлінську практику, потрібно відмітити, що навіть в тих суб'єктах РФ, де регіональний орган охорони здоров'я розробляє спільно з муніципальними органами плани роботи муніципальних систем, муніципальні замовлення і здійснює оцінку ефективності використання ресурсів муніципальними системами, все це відбувається за допомогою взаємодії з кожним муніципальним органом влади окремо. Об'єктом аналізу і планування не виступають межтерриториальние потоки пацієнтів, взаємодія муніципальних систем охорони здоров'я один з одним. Типовою ситуацією є відсутність аналізу ефективності використання ресурсів в масштабах всього регіону, аналізу альтернативних варіантів організації медичної допомоги, потоків пацієнтів.

Особливістю системи управління охороною здоров'я в багатьох регіонах є наявність двох типів муніципальних освіт: місто, що є окремою муніципальною освітою, і сільський район навколо цього міста, що є іншою муніципальною освітою. Медичні установи міста використовуються для надання медичної допомоги жителям сільського району. Однак практично у всіх регіонах не здійснювалося узгодженого для таких муніципальних освіт планування об'ємів медичної допомоги, що надається міськими медичними установами сільським жителям. Лише останнім саме часом в окремих регіонах вводяться форми такого планування.

Найменше керованими в масштабах регіону є зміни в мережі ЛПУ. Місцеві власті, як правило, не погоджують з регіональним органом управління охороною здоров'я структуру муніципальних ЛПУ і на практиці дуже часто приймають рішення, що суперечать задачам реструктуризації охорони здоров'я. Спроби адміністративним шляхом раціоналізувати мережу ЛПУ ніде не увінчалися успіхом.

У муніципальних керівників свої інтереси - інтереси збереження і зміцнення своєї власної політичної влади. Тому вони прагнуть зберегти і розширити потужності муніципальних об'єктів охорони здоров'я, незалежно від економічної доцільності цього з точки зору системи охорони здоров'я регіону. Як правило, місцеві власті противляться закриттю або перепрофилированию економічно неефективних дільничих лікарень і фельдшерських пунктів. Нерідко здійснюється будівництво нових лікарняних корпусів незважаючи на те, що потужності, що є повністю не використовуються. Поширеною є ситуація, коли міські власті відкривають нові спеціалізовані відділення в своїх клініках, створюють спеціалізовані медичні центри, хоч аналогічні потужності вже є в складі регіональних медичних установ. І навпаки, йде неврегульоване закриття паралельних відділень одного і того ж профілю в міських і обласних ЛПУ. У результаті, в одних випадках є дублювання окремих видів медичної допомоги, а в інших - недостача необхідних установ або відділень.

Такі дії муніципальної влади пояснюються передусім політичними міркуваннями. Але нарівні з цим не можна не відмітити, що федеральні і регіональні концептуальні документи, вмісні задачі реструктуризації, є для муніципальних керівників «чужими» документами. Їх думка всерйоз не враховувалася при розробці відповідних концепцій.

2.2. Оподаткування фізичних осіб - суб'єктів інтелектуальної власності: Оподаткування фізичних осіб залежить від того, чи здійснює фізична особа підприємницьку діяльність або отримує доходи від інакших джерел, не пов'язаних з підприємництвом. Виникнення обов'язків по сплаті податків у фізичних осіб, що здійснюють підприємницьку діяльність, багато в чому повторює систему оподаткування організацій. Так, індивідуальні підприємці, як і юридичні особи, є платн...
1.1. Поняття реального валютного курсу: Реальний валютний курс характеризує співвідношення, в якому товари однієї країни можуть бути продані в обмін на товари іншої країни. Для визначення реального валютного курсу марки до долара приведемо числовий приклад. Порівняємо ціни двох незмінних споживчих кошиків, тобто двох наборів товарів і услуг', що придбавається типовим американським і німецьким споживачем в особі домашніх гос...
Примітки: ПРИМІТКИ 1 Роман II - візантійський імператор (959-963 рр.). 2 Ананія - Ананія Мокаци, вірменський католикос (946-968 гг). видний державний і церковний діяч X віку. Він улагоджував всі спори релігійного характеру в Великій Вірменії. 3 Махмут II - сельджукский султан Махаммед Табір, вмерлий в 1118 році. Його змінив син - Махмуд Молодший (1118-1130). 4 У тексті плутанина. Вірменським ц...
33. Зміна соціально-економічної системи в Росії, її господарський розвиток в 1917-1941 роках: Особливості формування колоніальної системи В рабовласницькому суспільстві слово «колонія» означало «поселення». Древній Єгипет, Месопотамія, Греція, Рим мали колонії-поселення на чужій території. Колонії в сучасному значенні слова з'явилися в епоху Великих географічних відкриттів в кінці XV - початку XVI вв. Внаслідок Великих географічних відкриттів починає формуватися колоніальна си...
5. Стратегія і реалізація: Наша основна стратегія- направити весь наш досвід на задоволення потреб споживачів. Деякі з наших потенційних клієнтів шукають місце для зустрічей з друзями, де можна було б обговорити минулі і майбутні сходження. Інші хочуть просто купити спорядження в роздрібному магазині. Деякі відвідувачі взагалі не збираються робити купівлі, а просто перечікують негоду. Таким чином, наша стратегі...