На головну сторінку

Розділ 4. Державні гарантії

безкоштовного медичного обслуговування

і витрати держави і населення

на охорону здоров'я

4.1. Фінансова забезпеченість державних гарантій надання населенню безкоштовної

медичної допомоги

В перехідний період значно скоротилися можливості держави фінансувати безкоштовне надання населенню медичної допомоги, внаслідок чого різко погіршилася її доступність для широких верств населення. Об'єм державного фінансування охорони здоров'я (з бюджетів всіх рівнів і коштів обов'язкового медичного страхування) в 1998 р. в порівнянному вираженні поменшав в порівнянні з 1991 р. на 33%. І цю оцінку потрібно визнати оптимістичною, оскільки вона отримана з використанням индексов-дефляторов ВВП. За оцінкою Інституту народногосподарського прогнозування РАН, розрахованої з урахуванням динаміки цін по різних видах витрат галузі охорони здоров'я, об'єм його державного фінансування скоротився за той же період на 76% (ИНХ, 2000).

При цьому кількість лікувально-профілактичних установ скоротилася за цей же період лише на 1,2%, а чисельність медичних працівників поменшала на 1,5%[13]. Закривалися маленькі лікарні, головним чином в сільській місцевості, які були не здатні надати повноцінне лікування і використовувалися швидше як установи соціальної допомоги.

ТАБЛИЦЯ 4.1

Показники стану здоров'я і медичного

1985 1990 1991 1992 1993 1994

Число захворювань з уперше встановленим діагнозом (на 1000 чол.) н./д. 651,2 667.5 615,6 654,3 653,2

Смертність (на 1000 чол.) 11,3 11,2 11,4 12,2 14,5 15,7

Очікувана тривалість життя (при народженні), років 69,3 69,2 69,0 67,9 65,1 64,0

Число лікарняних установ, тис. 12,5 12,8 12,7 12,6 12,6 12,3

Число ліжок в лікарняних установах на 1000 чол. 13,5 13,8 13,5 13,1 12,9 12,7

Число амбулаторно-поликлинических установ, тис. 19,4 21,5 20,9 20,7 20,9 21,6

Число лікарів всіх спеціальностей, Усього, тис. 620,7 667,3 632,2 637,3 641,6 636,8

На 10000 чол. 43,2 45,0 42,6 43,0 43,4 43,3

Чисельність середнього медичного персоналу, усього, тис. 1756,7 1844,0 1717,3 1709,1 1674,2 1613,2

На 10000 чол. 122,4 124,5 115,8 115,3 113,1 109,7

Середнє число лікарських відвідувань на одного жителя* 11,1 9,5 9,3 9,0 9,2 9,2

Чисельність осіб, що поступили в лікарняні установи, на 100 чол. 24,4 22,8 21,8 21,0 21,6 21,6

* Включаючи відвідування лікарів в амбулаторно-поликлинических установах, відвідування лікарями хворих на будинку, звернень до лікарів станцій і відділень швидкої медичної допомоги.

Джерело: Росія в цифрах. Кратк. стат. сб. М.: Держкомстат Росії, 2000, сс. 26-34; Російський статистичний щорічник. Стат. сб. М.: Держкомстат Росії, 1999, сс. 53, 213, 216, 220; Здоров'я населення Росії і діяльність установ охорони здоров'я в 1997 році (статистичні матеріали). М.: Міністерство охорони здоров'я РФ, 1998, сс.112, 119; Здоров'я населення Росії і діяльність установ охорони здоров'я в 1999 році (статистичні матеріали). М.: Міністерство охорони здоров'я РФ, 2000, сс.111, 120,130; Рахунки охорони здоров'я Росії 1994-1999 рр. М.: Фонд «Російська охорона здоров'я», 2000, з. 5; Дані Мінздоров'я Росії.

обслуговування населення в Російській Федерації

1995 1996 1997 1998 1999

678,8 648,5 674,2 670,4 709,9 Число захворювань з уперше встановленим діагнозом (на 1000 чол.)

15,0 14,2 13,8 13,6 14,7 Смертність (на 1000 чол.)

64,6 65,9 66,6 67,0 65,9 Очікувана тривалість життя (при народженні), років

12,1 11,8 11,5 11,1 10,9 Число лікарняних установ, тис.

12,6 12,4 12,1 11,8 11,5 Число ліжок в лікарняних установах на 1000 чол.

21,1 22,1 21,7 21,1 21,1 Число амбулаторно-поликлинических установ, тис.

653,7 669,2 673,7 679,8 686,0 Число лікарів всіх спеціальностей, Усього, тис.

44,5 45,7 46,2 46,7 47,2 На 10000 чол.

1628,4 1648,6 1626,0 1620,9 1614,0 Чисельність середнього медичного персоналу, усього, тис.

110,0 112,7 111,5 111,4 110,6 На 10000 чол.

9,1 9,1 9,1 9,1 9,3 Середнє число лікарських відвідувань на одного жителя*

21,2 20,7 20,5 20,7 20,9 Чисельність осіб, що поступили в лікарняні установи, на 100 чол.

Значне скорочення суспільного фінансування охорони здоров'я не спричинило проте перегляду зобов'язань держави по наданню безкоштовної медичної допомоги населенню.

У радянській державі права громадян на отримання безкоштовної медичної допомоги були сформульовані в законодавстві у вельми загальному вигляді. У статті 42 Конституції СРСР (1977 р.) був записаний, що право громадян на охорону здоров'я "забезпечується безкоштовною кваліфікованою медичною допомогою, що надається державними установами охорони здоров'я, розширенням мережі установ для лікування і зміцнення здоров'я громадян" (Конституція СРСР, 1977, з. 17). При цьому перелік видів послуг, які мають право був отримати кожний громадянин, законом не визначався. Фактично це означало право громадян на безкоштовне отримання допомоги в доступних для них медичних установах. При цьому для осіб з різним соціальним статусом, для жителів різних територій були доступні різні за якістю медичної допомоги, що надається лікувально-профілактичні установи.

У Конституції Росії, прийнятій в 1993 р., був збережений колишній підхід до формулювання прав громадян на безкоштовну медичну допомогу. Стаття 41 визначає, що "медична допомога в державних і муніципальних установах охорони здоров'я виявляється громадянам безкоштовно" (Конституція РФ, 1993, з. 16).

Неспецифицированность державних гарантій є характерною особливістю патерналисткого відношення держави до надання соціальних послуг. Встановлення прав громадян на безкоштовну медичну допомогу зумовлюється ідеологічними уявленнями і політичними чинниками і не опосредуется економічними соизмерениями [14]. Це і спричиняє розпливчатість прав, що формулюються і відповідних зобов'язань держави.

Введення в Росії системи обов'язкового медичного страхування покликане було змінити таке положення. Закон "Про медичне страхування громадян Російської Федерації", прийнятий в 1991 р., передбачає, що об'єм і умови надання громадянам медичної допомоги в рамках ОМС встановлюються в базовій і територіальних програмах ОМС. Однак в базовій програмі, затвердженій урядом в 1992 р., гарантії громадянам сформульовані у вельми загальному вигляді і не були конкретизовані в об'ємних і фінансових показниках [15]. Тарифи внесків на ОМС працюючого населення, рівні 3,6% від фонду заробітної плати, були встановлені в 1993 р. без ув'язки з потребами в ресурсному забезпеченні медичної допомоги, яка повинна надаватися застрахованим. Розміри платежів з бюджету на ОМС неработающего населення взагалі не були визначені законодавче.

Якщо зобов'язання держави виявляються неспецифікованими, то з политико-економічної точки зору це означає зобов'язання, як мінімум, фінансувати існуючу мережу державних і муніципальних лікувально-профілактичних установ так, щоб вони могли продовжувати робити ті безкоштовні медичні послуги населенню, структура яких історично склалася. Але тоді дисбаланс між зобов'язаннями держави в сфері охорони здоров'я і їх фінансовим забезпеченням породжується і автоматично збільшується з скороченням фінансування охорони здоров'я в порівнянні з величиною, необхідною для забезпечення нормальних умов діяльності чого склався мережі лікувально-профілактичних установ.

Державного фінансування (бюджетних асигнувань і внесків роботодавців на обов'язкове медичне страхування працюючих) недостатньо для змісту мережі медичних установ, що є і тих об'ємів медичної допомоги, які вони надають населенню.

Для оцінки розміру необхідних витрат на надання об'ємів медичної допомоги населенню можна скористатися нормативами вартості медичної допомоги, встановленою Мінздоров'я РФ і Федеральним фондом ОМС в методичних рекомендаціях з розробки територіальних програм державних гарантій забезпечення населення безкоштовною медичною допомогою, які були розраховані в цінах 1996 р. і виражені в деноминированних рублях (Мінздоров'я, 1998, з. 233):

середня вартість одного виклику швидкої медичної допомоги - 146,9 крб.;

середня вартість одного лікарського відвідування в амбулаторно-поликлинических установах - 13,0 крб.;

середня вартість одного дня перебування в денному стаціонарі - 19,0 крб.;

середня вартість одного койко-дня в стаціонарі - 95,1 крб.

ТАБЛИЦЯ 4.2

Фінансова забезпеченість державних

гарантій надання населенню

безкоштовної медичної допомоги

1998 1999

Витрати держави на охорону здоров'я, млрд. крб. 84,4 136,1

Федеральний бюджет 5,7 10,1

Бюджети суб'єктів РФ 58,7 92,9

Внески на ОМС працюючого населення 20,0 33,1

Витрати держави на охорону здоров'я, % ВВП 3,1 3,0

Необхідні витрати на забезпечення державних гарантій*, млрд. крб. 102,4 163,4

Необхідні витрати на забезпечення державних гарантій, % ВВП 3,8 3,6

Рівень фінансового забезпечення державних гарантій, %** 82 83

* Вартість фактично наданих об'ємів медичної допомоги, розрахована з використанням нормативів витрат, затверджених Мінздоров'я Росії і Федеральним фондом ОМС.

** Показник розраховується діленням суми витрат держави на охорону здоров'я на величину витрат, необхідних на забезпечення державних гарантій медичного обслуговування населення.

Джерело: розраховано на основі даних Мінздоров'я Росії, Держкомстат Росії.

Скорректировав ці значення на индекси-дефлятори ВВП в 1997 р. (1,17) і в 1998 р. (1,10), помноживши їх на об'єми фактично наданої медичної допомоги населенню в 1998 р. (див. табл. 4.3) і середньорічну чисельність населення (146,5 млн. чол.) і на коефіцієнт 1,127, що враховує витрати на інші види медичної допомоги і на підтримку системи охорони здоров'я [16], отримуємо величину 102,4 млрд. крб., що становить 3,8% ВВП. Це витрати, які повинні були бути забезпечені державним фінансуванням, виходячи з фактичних об'ємів медичної допомоги, наданої населенню.

Сума бюджетних витрат на охорону здоров'я і внесків на ОМС працюючого населення склала в 1998 р. 84,4 млрд. крб., або 3,1% ВВП. У результаті рівень фінансового забезпечення державних гарантій медичного обслуговування населення дорівнював 82%. Розрахунок, виконаний по аналогічній схемі для 1999 р., показує, що рівень фінансового забезпечення державних гарантій становив 83%.

Приводячи ці оцінки, потрібно помітити, що вищепоказані нормативи вартості медичної допомоги занижують витрати, необхідні на медикаменти, а також фіксують існуючий відносно низький рівень заробітної плати медичних працівників, які в реальності отримують частину доходів за рахунок тіньових платежів пацієнтів. Крім того необхідні витрати на медичне обслуговування населення розраховувалися виходячи з передумови, що оплачуватися повинні саме об'єми допомоги, а не зміст існуючої мережі медичних організацій. Вказані федеральні нормативи визначалися на основі нормативних показників витрат на заробітну плату, на придбання медикаменти, на живлення хворих, на здійснення інших господарських витрат (оплата комунальних послуг і інш.) з розрахунку на одиницю об'єму медичної допомоги і на основі нормативних показників інтенсивності використання потужностей лікувально-профілактичних установ (показників середньорічної зайнятості лікарняних ліжок і т. д.). Фактичні показники інтенсивності використання потужностей ЛПУ нижче нормативних. Відповідно фактичні потреби коштів на оплату господарських витрат існуючої мережі ЛПУ і на оплату труда їх персоналу вище розрахункових федеральних нормативів. У результаті приведена вище оцінка фінансової забезпеченості державних гарантій безкоштовного медичного обслуговування є завищеною.

Проблема невідповідності розмірів фінансування охорони здоров'я і комплексу послуг, надання яких гарантується населенню, існує у всіх постсоциалистических країнах, навіть в тих, де не було так драматичного і тривалого скорочення ВВП, як в Росії. Наприклад, в Естонії вказана проблема виникла через більш високі темпи зростання цін на комунальні послуги в порівнянні з темпами зростання внесків на обов'язкове медичне страхування (Carrol, 1995). У Болгарії, Польщі, Румунії проблема незбалансованості коштів, що є і гарантій держави в області охорони здоров'я стояла навіть більш гостро, ніж в Росії, оскільки в цих державах не тільки медична допомога, але і ліки надавалися населенню безкоштовно.

Тривале збереження дисбалансу між державними зобов'язаннями і реальними фінансовими потоками впливає руйнівний чином на всю систему охорони здоров'я. Відбувається скорочення масштабів профілактики захворювань і наростання платности медичної допомоги. У ситуації, коли фінансування в реальному вираженні меншає, кошти "розмазуються" по існуючих медичних установах і прямують насамперед на оплату труда і комунальних послуг. Така політика фінансування охорони здоров'я типова для держав, бюджетні можливості яких скорочуються (World Bank, 1993, р. 127). Коли грошей не вистачає на придбання медикаменти і необхідних матеріалів, лікарні вимагають, щоб пацієнти купували самі все потрібне для операції, не говорячи вже про додаткову оплату труда лікарів. А поліклініки, наприклад, пропонують хворим, потребуючим рентгенографічного обстеження, самим приносити плівку, і т. п. Таку ж картину можна було спостерігати і в інших постсоциалистических країнах. У Польщі в 1992 р. госпіталі і лікарні були вимушені просити передбачуваних пацієнтів про "добровільні" пожертвування (Vinton, 1993, p.9).

У 1998 р. Уряд Російської Федерації зробив перший крок по шляху конкретизації і перегляду зобов'язань держави. Постановою Уряду РФ № 1096 від 11.09.98 була затверджена Програма державних гарантій забезпечення громадян Російської Федерації безкоштовною медичною допомогою на 1999 р. Через рік був прийнятий новий варіант програми з невеликими змінами (Постанова Уряду РФ від 26.10.1999 № 1194). У програмі державних гарантій збережений незмінним той перелік видів медичної допомоги, який склався в радянський час. Але уперше встановлені показники об'ємів медичної допомоги з розрахунку на 1000 чоловік, які повинні бути фінансовий забезпечені державою (див. табл. 4.3).

Показники програми передбачають трансформацію структури надання медичною допомоги на користь менше за ресурсоемких її видів: скорочення об'єму лікування в стаціонарних умовах і переміщення його в сектор амбулаторно-поликлинического обслуговування. У останнє десятиріччя вже йде процес скорочення числа лікарняних ліжок (див. табл. 4.1). Прийнята програма орієнтує на подальший рух по цьому шляху і на скорочення лікарняних місць, використання яких має низьку витратну ефективність. Передбачено зменшити на 15% в порівнянні з 1999 р. об'єм лікування в стаціонарних умовах і перемістити його в сектор амбулаторно-поликлинического обслуговування, тобто провести лікування ряду захворювань в денних стаціонарах лікарень і в поліклініках. Питома вага витрат на амбулаторно-поликлиническую допомогу в державному фінансуванні поточних витрат на медичні послуги, яка складає в середньому по країні 24% по даним 1998 р.[17], повинна зрости до 30%.

ТАБЛИЦЯ 4.3

Показники програми державних гарантій

забезпечення безкоштовною медичною допомогою

Види медичної допомоги Об'єм з розрахунку на 1000 чол.

1998 факт 1999 факт 1999 програма 2000 програма

Швидка допомога, викликів 316 317 340 318

Стаціонарна, койко-днів 3377,1 3297,3 2901,5 2812,5

Медична допомога в денних стаціонарах 11* 14* 660** 749**

Поліклінічеська, лікарських відвідувань 8743 8970 9198 9198

* - кількість хворих, що лікувалися.

** - число койко-днів.

Джерело: Міністерство охорони здоров'я РФ. Зведення про мережу і діяльність установ охорони здоров'я за 1998 р., за 1999 р., форма № 47; Обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації. Збірник законодавчих актів і нормативних документів, що регламентують обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації. Тому 8. М.: Федеральний фонд ОМС, 1999, сс. 48-49; Обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації. Збірник законодавчих актів і нормативних документів, що регламентують обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації. Тому 10. М.: Федеральний фонд ОМС, 2000, сс. 178-179.

Внаслідок витрати на надання медичних послуг в об'ємах, визначених програмою державних гарантій, потрібно менші, ніж у разі збереження колишніх об'ємів стаціонарної медичної допомоги. Вартість прийнятої програми державних гарантій з розрахунку на 1999 р. становить 3,4% ВВП. Витрати на охорону здоров'я з консолідованого бюджету і внески роботодавців на ОМС працюючого населення досягли в 1999 р. 3,0% ВВП. Таким чином, рівень забезпеченості прийнятої федеральної програми державних гарантій був рівний 88%.

Однак ця оцінка є явно завищеною по ряду причин.

По-перше, нереально було чекати здійснення за один рік масштабних змін в структурі медичної допомоги, передбачених програмою.

По-друге, нормативи вартості медичної допомоги, РФ, що використовується Мінздоров'я і Федеральним фондом ОМС для розрахунків вартості цієї програми, не враховували витрат по проведенню необхідної широкомасштабної реструктуризації охорони здоров'я.

По-третє, нормативи визначають витрати на надання об'ємів медичної допомоги, що гарантуються безвідносно до витрат на зміст мережі медичних організацій, що є.

Іншими словами, федеральні вартісні показники не розраховані на вміст всієї існуючої мережі ЛПУ в незмінному вигляді і з колишньою інтенсивністю діяльності, а передбачають реструктуризацію цієї мережі. Здійснити її вельми складно через політичний опір місцевої влади, що всіляко старається зберегти свої муніципальні ЛПУ, навіть якщо вони використовуються надто неефективно. Тому в суб'єктах РФ виробляла розрахунки вартості реалізації програми державних гарантій, не передбачаючи серйозних скорочень в мережі, що є ЛПУ. За результатами практичної розробки територіальних програм державних гарантій, дефіцит фінансових коштів на виконання територіальних програм оцінювався в 1999 р. в розмірі 40-50% (Щетинина, 1999).

Доцільність розробки і затвердження програми державних гарантій не підлягає сумніву. Однак її прийняття не вирішує проблеми незбалансованості державних гарантій і їх фінансового забезпечення. Прогноз фінансового забезпечення програми на перспективу представлений в таблиці 4.4.

ТАБЛИЦЯ 4.4

Прогноз фінансового забезпечення державних

гарантій предооставления населенню

безкоштовної медичної допомоги

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Темпи приросту ВВП 7 5 5 5 5 5

Темпи приросту фонду оплати труда 8 6 6 6 6 6

Темпи зміни об'ємів допомоги:

Амбулаторно-поликлинической 1 1 1 1 0 0

Стаціонарної -3 -4 -4 -4 0 0

У стаціонарах одного дня 10 20 20 20 0 0

Темпи приросту витрат на амортизацію 0 4 4 4 4 4

Вартість забезпечення державних гарантій, %ВВП 3,6 3,4 3,3 3,3 3,3 3,3 3,3

Витрати держави на охорону здоров'я, % ВВП 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0

Федеральний бюджет 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2

Регіональні бюджети 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1

Внески на ОМС 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7

Фінансове забезпечення державних гарантій, % 83 88 91 91 91 91 91

За основу взятий оптимістичний прогноз динаміки макроекономічних показників в 2001-2010 рр., що передбачає економічне зростання з щорічним темпом 5%. Передбачається також, що темпи зростання фонду оплати труда будуть перевищувати темпи зростання ВВП. Як вартісна оцінка забезпечення державних гарантій населення медичною допомогою в 1999 р. взята величина, розрахована вище. Як допущення приймається, що структурні перетворення, передбачені програмою державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою, стануться в 2001-2003 рр. Передбачається також, що нормативи вартості медичної допомоги будуть збільшуватися на 4% в рік з 2001 р. по 2005 р. з тим, щоб вони забезпечували покриття не тільки поточних витрат, але і витрат на придбання обладнання і капітальний ремонт.

Розрахований варіант прогнозу відповідає політиці збереження колишнього рівня державного фінансування охорони здоров'я і відсутності радикальних змін в системі фінансування. Передбачається, що розміри бюджетного фінансування охорони здоров'я, обчислені в процентному відношенні до ВВП, залишаться на рівні 1999 р.; ставка соціального податку, встановлена на 2001 р. (35,6%), включаючи платежі в фонди ОМС (3,6%) не зміниться, а собираемость соціального податку буде на рівні 85%.

Виконані при цих передумовах розрахунки показують, що, незважаючи на скорочення вартості програми державних гарантій, обчисленої у відсотках до ВВП, рівень її фінансової забезпеченості (відношення суми бюджетних асигнувань і коштів ОМС до вартості програми) не досягне 100% в наступному десятиріччі. Таким чином, проблема дисбалансу між державними гарантіями безкоштовного медичного обслуговування і можливостями держави по їх фінансуванню збережеться в обозримой перспективі.

4.2. Витрати населення на медичну

допомогу і лікарські засоби

В умовах нестачі державного фінансування охорони здоров'я вантаж витрат на медичні потреби переміщається на населення і роботодавців. Потрібно помітити, що державна статистика не збирає повних даних про витрати на охорону здоров'я з всіх джерел. Зокрема, відсутні дані про придбання лікарських засобів в роздрібній торгівлі і про витрати підприємств на зміст належних їм лікувально-профілактичних установ. За оцінками Фонду «Російська охорона здоров'я», частка витрат на охорону здоров'я (включаючи оплату медичної допомоги і придбання лікарських засобів) з недержавних джерел збільшилася з 12,0 % в 1994 р. до 31,7% в 1998 р.[18].

Дані державної статистики свідчать про високі темпи зростання внесків фізичних і юридичних осіб на добровільне медичне страхування (ДМС) і об'ємів надання населенню платних медичних послуг. При цьому добровільне медичне ДМС не стало основною формою приватного фінансування охорони здоров'я. Якщо в 93-94 рр. об'єм платних послуг менш ніж вдвоє перевищував внески на ДМС, то в 1998 р. ця пропорція становила вже три до одного. Платні медичні послуги розвивалися більш швидкими темпами, ніж ДМС.

За даними Держкомстат Росії, об'єм платних медичних послуг збільшився за період з 1993 р. по 1999 р. з 105 млн. крб. (в деноминированних цінах) до 17401 млн. крб. або в 5,3 рази в реальному вираженні з урахуванням індексу цін на платні медичні послуги [19]. Ця вражаюча динаміка навряд чи може бути пояснена лише зростаючим попитом на медичні послуги з боку високодоходних верств населення, але дані державної статистики, що публікуються не дозволяють обгрунтовано судити про це. Офіційні показники не враховують і тіньової оплати, вироблюваної пацієнтами «в руки» медичному персоналу.

ТАБЛИЦЯ 4.5

Приватні витрати на охорону здоров'я,

млрд. крб., (1998 р.- млн. крб.)

1993 1994 1995 1996 1997 1998

Внески на добровільне особисте медичне страхування 55 390 1182 2237 3386 3841

Платні медичні послуги населенню 105 648 2939 5601 9329 11350

Джерело: Російський статистичний щорічник, 1999. М.: Держкомстат Росії, 2000, сс. 457. 459, 549.

Масштаби реальних витрат населення на медичні потреби можна представити за даними соціологічних досліджень. З 1992 р. Інститутом соціології РАН, Інститутом живлення РАМН, Університетом Північної Кароліни (США) реалізовується проект під назвою «Російський моніторинг економічного становища і здоров'я населення». Приблизно раз в рік проводиться опит більше за 7000 домохозяйств про структуру їх споживчих витрат (Mroz, etc., 1997). Результати дослідження свідчать про збільшення частки витрат на ліки і медичну допомогу в бюджеті середньої російської сім'ї. За період з 1992 по 1996 р. вона виросла з 0,9% до 3,5% доходу сім'ї. У жовтні 1996 р. витрати на придбання лікарських засобів і медичну допомогу в середньому на одну сім'ю дорівнювали 36,5 тис. крб., в тому числі 9,3 тис. крб.- на оплату медичних послуг і 27,2 тис. крб.- на придбання ліків. З розрахунку на члена домохозяйства це становить 3,3 тис. крб. і 9,7 тис. крб. відповідно.

Витрати на придбання лікарських засобів населенням Росії були предметом спеціального дослідження Йоркського університету (Великобританія), проведеного літом 1996 р. в трьох областях: Пензенской, Пськовської і Тульської. Внаслідок обстеження 4000 домохозяйств було встановлено, що витрати на лікарські засоби досягли в середньому 15% від заявлених доходів домохозяйств. З розрахунку на одну людину витрати склали літом 1996 р. 17,8 тис. крб. в місяць (Street, etc., 1997, р. 9).

Показники вказаних досліджень значно перевершують дані Держкомстат Росії, згідно з якими витрати на оплату медичних послуг в середньому на члена домохозяйства становили 21,7 тис. крб. протягом всього 1996 р., що дорівнює 1,8 тис. крб. в середньомісячному вираженні, а витрати на придбання фармацевтичних і медичних товарів в сумі з витратами на предмети особистої гігієни досягли 131,9 тис. крб., що становить 11,0 тис. крб. в середньомісячному вираженні [20].

Докладні дані про розміри і структуру витрат сімей на медичні потреби були отримані в ході мониторингового дослідження витрат населення Росії на медичні послуги і ліки, виконаного в 1998-1999 рр. Інститутом соціальних досліджень (Москва) і Центром міжнародної охорони здоров'я Бостонського університету в рамках Проекту підтримки законодавчих ініціатив в області охорони здоров'я в Росії, Агентства міжнародного розвитку, що реалізовується при фінансовій підтримці США (Бойків, Філі, Шейман, Шишкин, 1998, 2000a, 2000b). У січні 1998 р. був проведений опит 3000 домохозяйств про їх витрати на медичні потреби в попередньому місяці. У січні 1999 р. аналогічним образом було опитано 2200 домохозяйств.

Опит проводився в 14 регіонах, що представляють основні економіко-географічні райони країни і одночасно - різні адміністративно-територіальні типи суб'єктів Російської Федерації: в Республіці Карелія, в Санкт-Петербурге і Ленінградської області, в Москві, в Тульської, Орловської, Ніжегородської, Воронежської, Волгоградської, Курганської, Тюменської (включаючи Ханти-Мансийский автономний округ) областях, в Ставропольськом, Красноярськом і Хабаровськом краях. Частка обстежених домохозяйств в кожному регіоні квотировалась пропорціонально доле населення. Відбір домохозяйств квотировался на основі даних державної статистики про кількість городян і сільських жителів і їх розподілі по різних типах поселень. Опити домохозяйств в 1998 і в 1999 рр. були проведені в одних і тих же населених пунктах: в 13 великих містах, що є столичними, крайовими і обласними центрами, в 29 середніх і малих містах і в 38 селах і селищах міського типу. У великих і середніх містах відбір домохозяйств квотировался з урахуванням кількості людей, що проживають в історичних центрах, промислових і "спальних" районах міст. Відбір сільських населених пунктів і робочих селищ здійснений з урахуванням того, щоб вони розташовувалися не ближче за 50 кілометрів від міст. У кожному з вибраних населених пунктів був проведений ймовірностний (випадковий) відбір домохозяйств на основі списків виборців.

Порівняння вибіркової сукупності з даними поточної державної статистики свідчить, що вибірка домохозяйств репрезентирует чисельність населення економіко-географічних районів країни; міських і сільських жителів, різноманітність типів домохозяйств і їх диференціацію по грошових доходах. Віковий склад членів опитаних домохозяйств і освітній рівень дорослих членів домохозяйств також відповідає віковій структурі і рівню утворення населення країни. До складу вибірки не входять мігранти і жителі, що проживають у вибраних населених пунктах без офіційної реєстрації і тому вимушені повністю оплачувати медичну допомогу, що отримується ними. Крім того у вибірці відсутні домохозяйства з дуже високим рівнем доходів, що зумовлено труднощами доступу інтерв'юерів до них.

У кожному з вибраних домохозяйств спеціально навченими інтерв'юерами була проведена очна співбесіда з членом домохозяйства, в найбільшій мірі що володіє цікавлячою дослідників інформацією. Питання задавалися про витрати домохозяйств на придбання ліків і про оплату в грошовій формі медичної допомоги, що отримується в лікувально-профілактичних установах і у частнопрактикующих лікарів, виключаючи оплату послуг екстрасенс, знахарів і іншу врачевателей подібного роду. Респондентів не питали про оплату послуг в натуральній формі (подарунки лікарям і т. д.).

Згідно з результатами опитів, витрати в середньому на одну домохозяйство на медичні послуги і ліки склали в грудні 1997 р. 232,1 рубля [21], а в грудні 1998 р.- 300,0 рублів. З розрахунку на одну людину це дорівнює відповідно 72,9 крб. і 97,4 крб. в місяць. У порівнянному вираженні подушевие витрати на ліки і медикаменти поменшали за рік на 35%, а витрати на медичні послуги - на 25% (див. табл. 4.6). Причиною такого скорочення витрат був, очевидно, фінансова криза серпня 1998 р., що призвела зростання споживчих цін і зниження реальних доходів населення. За даними Держкомстат Росії, індекс цін на медикаменти в грудні 1998 р. по відношенню до грудня 1997 р. становив 208,5%, індекс цін на платні послуги - 127,8%[22]; реальні грошові доходи населення (доходи за вирахуванням обов'язкових платежів, скорректированние на індекс споживчих цін), що розташовуються скоротилися в грудні 1998 р.- на 30,8% в порівнянні з груднем 1997 р.[23] Згідно з відповідями респондентів, середнє число відвідувань амбулаторія і поліклінік і середня кількість днів госпіталізації, що доводяться на одну домохозяйство в грудні 1998 р., поменшали на 14% в порівнянні з даними грудня 1997 р. Очевидний зв'язок між об'ємами споживання населенням медичної допомоги і економічною доступністю медичних послуг і лікарських засобів для населення свідчить про значну міру заміщення формально безкоштовного медичного обслуговування платним лікуванням.

ТАБЛИЦЯ 4.6

Витрати на ліки і медичні послуги в середньому на одного члена обстежених домохозяйств*, крб.

Види витрат Грудень 1997 р. в поточних цінах, крб. Грудень 1998 р. в поточних цінах, крб. Грудень 1998 р. в цінах грудня 1997 р., крб.

Придбання ліків і медикаменти в роздрібній мережі і в медичних організаціях 45,8 62,0 29,6

Медичні послуги 37,1 35,4 27,8

Всього 72,9 97,4 57,4

* Тут і далі розраховано як сума витрат всіх обстежених домохозяйств, ділена на загальну кількість членів домохозяйств.

ТАБЛИЦЯ 4.7

Структура витрат на ліки і медичні послуги в середньому на одного члена обстежених домохозяйств, крб.

Види подушевих витрат* Грудень 1997 р. в поточних цінах, крб. Грудень 1998 р. в поточних цінах, крб. Грудень 1998 р. в цінах грудня 1997 р., крб.

Придбання ліків: У аптеках по рецепту 16,4 16,3 7,8

В аптеках або в інших місцях без рецепта 22,3 33,0 15,8

На купівлю механічних протизаплідних коштів, хімічних і гормональних препаратів попередження вагітності: По рецепту - 0,7 0,3

Без рецепта - 2,0 1,0

Витрати на стоматологічну допомогу 12,7 19,3 15,1

В тому числі:

У державній поліклініці або лікарні 5,0 6,3 4,9

В недержавній поліклініці або лікарні 4,5 7,2 5,6

У лікаря, ведучого офіційно приватну лікувальну практику 2,4 5,3 4,2

У лікаря, що підробляє приватною лікувальною практикою неофіційно 0,8 0,5 0,4

Витрати, пов'язані з госпіталізацією В державній лікарні, в лікарні підприємства, установи і в недержавній (приватної) лікарні 13,7 15,8 10,4

В тому числі:

Загальна плата за лікарську допомогу 6,5 5,4 4,2

Крім цього плата:

За ліки і медичні матеріали 4,3 6,5 3,1

За стирку (заміну) білизни - 0,6 0,5

Лікарям 1,7 1,7 1,3

Медсестрам і іншому медперсоналу за обслуговування 0,6 0,4 0,4

За лабораторні аналізи 0,5 0,8 0,7

Плата лікарям і іншим медичним працівникам за аборт - 0,4 0,3

Оплата послуг в амбулаторно-поликлинических установах 6,8 8,8 5,8

В тому числі:

Загальна плата за лікарську допомогу 3,0 2,9 2,2

Крім цього плата:

За ліки і медичні матеріали 2,6 3,4 1,6

Лікарям - 0,8 0,6

Медсестрам і іншому медперсоналу за обслуговування 0,4 0,2 0,2

За лабораторні аналізи 0,7 1,1 0,9

Плата лікарям і іншим медичним працівникам за консультації з питань попередження вагітності, тестування протизаплідних коштів, установку внутриматочних спіралей і інш.- 0,3 0,3

Оплата послуг лікарів, ведучих офіційно і неофіційно приватну лікувальну практику 1,1 1,5 1,2

В тому числі:

Загальна плата за лікарську допомогу 0,8 1,3 1,0

Крім цього плата:

За ліки і медичні матеріали 0,2 0,1 -

Медсестрам і іншому медперсоналу за обслуговування - 0,1 -

За лабораторні аналізи 0,1 - -

Плата лікарям і іншим медичним працівникам за консультації пір питанням попередження вагітності, тестування протизаплідних коштів, установку внутриматочних спіралей і інш.- - -

Всього 72,9 97,4 57,4

*В опиті, проведеному в січні 1998 р., витрати на контрацептиви і лікарську допомогу по попередженню вагітності не вивчалися. У 1998-2000 рр. було проведено ще три дослідження витрат населення на медичні потреби. За даними опиту жителів міста Кемерово в березні 1998 р., витрати на придбання лікарських засобів і оплату медичної допомоги з розрахунку на одного жителя склали біля 500 рублів протягом року (Морозова, Кулібакин, 1998, з. 10). Обстеження витрат 450 домохозяйств Новгородської області на медичне обслуговування в квітні-червні 2000 р. дає величину 45,4 крб. на члена домохозяйства за квартал [24]. Частка кемеровчан, що платили в 1997-1998 рр. за медичні послуги, в числі осіб, тих, що отримали відповідний вигляд допомоги, становила 84% при отриманні стоматологічної допомоги, 51% при стаціонарному лікуванні, 45% - при проведенні діагностичних обстежень, 18% - при амбулаторно-поликлиническом лікуванні у терапевтів, 38% - у вузьких фахівців (Морозова, Кулібакин, 1998, з. 7). За даними дослідження ВЦИОМ, проведеного в червні 1999 р. (вибірка - 1600 респондентів, репрезентирующая думку дорослого населення країни), частка що платили частково або повністю за медичні послуги, в числі тих, хто користувався послугами відповідного вигляду, становила 80% при зверненні до послуг стоматологів, 34-37% - у разах госпіталізації, 44% - при проведенні діагностичних обстежень, від 4 до 20% у разах отримання різних видів амбулаторної допомоги (Ібрагимова і інш., 2000, з. 38). Серед домохозяйств Новгородської області частка що отримали платну медичну допомогу у відсотках від числа що користувалися відповідними послугами у другому кварталі 2000 р. склала: 59% - у разі стоматологічної допомоги, 46% - при госпіталізації, 24% - у разі амбулаторно-поликлинического лікування [25]. Дані мониторингового дослідження 1998-1999 рр. дозволяють більш детально проаналізувати структуру витрат населення на медичні потреби: скільки тратиться на оплату послуг в державних і приватних медичних установах, за що платять пацієнти, які масштаби і частка "тіньових" виплат і т. п. Відмінності між сім'ями з різним рівнем доходів Частка витрат на медичну і лікарську допомогу в сімейному бюджеті тим більше, ніж нижче сукупний дохід сім'ї (див. табл. 4.8-4.10). Але сумарні витрати на медичні послуги і ліки у представників високодоходних груп людей в декілька разів більше, ніж у представників малоприбуткових груп. Бідні рідше спроможних відвідують амбулаторно-поликлинические установи. У представників малоприбуткових груп коротше терміни перебування в лікарнях в порівнянні з представниками високодоходних груп. Чим нижче рівень доходів у населення, тим частіше спостерігаються відмови від медичної допомоги і ліків, рекомендованої лікарем (див. табл. 4.11). Протягом 1998 року 58% найбідніших домохозяйств відмовилися від придбання ліків, призначених лікарем, оскільки не мали на це коштів. 43% опитаних з тієї ж групи заявили, що по такій же причині були вимушені відмовитися від рекомендованої амбулаторно-поликлинической допомоги, а 13% найбідніших домохозяйств не змогли, із за високої вартості, направити своїх членів на госпіталізацію. ТАБЛИЦЯ 4.8 Частка витрат на ліки і медичні послуги в загальних сімейних доходах в грудні 1997 р. в групах домохозяйств з різними доходами, в % Види витрат і звертання в медучреждения 20-процентні групи населення по зростанню доходів

Перша Друга Третя Четверта П'ята Усього

Частка витрат в доходах, в тому числі: 27,3 20,0 18,0 15,1 9,3 13,8

На ліки і медичні матеріали (включаючи ті, що придбаваються в ЛПУ) 21,2 15,1 13,0 7,7 5,2 8,7

На медичну допомогу (без стоматологічної) 3,3 2,0 1,8 4,6 2,2 2,7

На стоматологічну допомогу 2,8 2,9 3,2 2,7 1,9 2,4

Середнє число відвідувань амбулаторія і поліклінік: - на одну сім'ю, що зверталася за допомогою - на одну сім'ю в прибутковій групі 3,6 1,5 4,4 2,0 4,6 2,3 4,9 2,6 4,7 2,5 4,5 2,2

Середня кількість днів госпіталізації: - на одну сім'ю, що зверталася за допомогою - на одну сім'ю в прибутковій групі 17,9 1,8 17,7 2,3 16,9 2,2 16,3 2,1 16,4 2,4 17,0 2,2

ТАБЛИЦЯ 4.9 Частка витрат на ліки і медичні послуги в загальних сімейних доходах в грудні 1998 р. в групах домохозяйств з різними доходами, в % Види витрат і звертання в медучреждения 20-процентні групи населення по зростанню доходів

Перша Друга Третя Четверта П'ята Усього

Частка витрат на медицину в доходах, в тому числі: 31,7 22,1 20,0 17,3 11,9 16,0

На ліки і медичні матеріали (включаючи ті, що придбаваються в ЛПУ) 24,0 15,8 11,7 11,1 6,3 9,8

На медичну допомогу (без стоматологічної) 3,7 2,4 4,4 3,2 1,5 2,4

На стоматологічну допомогу 3,1 3,3 3,0 2,3 3,4 3,1

Середнє число відвідувань амбулаторія і поліклінік: - на одну сім'ю, що зверталася за допомогою - на одну сім'ю в прибутковій групі 3,7 1,3 4,7 2,1 4,3 2,0 4,6 2,4 4,2 2,3 4,3 2,0

Середня кількість днів госпіталізації: - на одну сім'ю, що зверталася за допомогою - на одну сім'ю в прибутковій групі 14,6 0,9 16,6 2,3 15,7 1,9 15,1 2,2 17,0 2,3 16,0 1,9

ТАБЛИЦЯ 4.10 Розподіл грошових доходів і витрат домохозяйств на медицину по 20-процентних прибуткових групах в грудні 1998 р. Прибуткові групи Розподіл грошових доходів, в % Розподіл грошових витрат на медичні потреби, %

Грошові витрати - всього в тому числі по 20-процентних групах населення: 100 100

Перша (з найменшими доходами) 4,9 9,3

Друга 8,9 12,4

Третя 13,7 17,1

Четверта 21,6 23,4

П'ята (з найвищими доходами) 50,9 37,8

ТАБЛИЦЯ 4.11 Відмови від ліків, рекомендованих лікарем, і медичних послуг через нестачу грошей в групах домохозяйств з різними доходами (у % від кількості домохозяйств в кожній групі опитаних в 1997 і 1998 рр.) Відмови Рік 20-процентні прибуткові групи населення по зростанню доходів Усього

Перша Друга Третя Четверта П'ята

Від ліків 1997 50,6 49,7 42,5 34,8 27,1 40,9

1998 58,1 55,1 53,7 46,8 38,3 50,4

Від медичного обстеження 1997 37,5 35,8 29,6 25,2 21,2 29,8

1998 43,3 36,2 37,8 32,5 32,3 36,4

Від стоматологічної допомоги 1997 42,2 39,8 36,6 34,3 24,7 35,5

1998 40,8 36,9 38,9 41,0 33,3 38,2

Від консультації по попередженню вагітності 1998 5,3 7,1 5,3 8,1 4,8 6,3

Від госпіталізації 1997 20,5 19,2 10,8 8,1 5,5 12,8

1998 13,4 11,1 9,0 9,0 3,9 9,3

Від аборту 1998 0,2 0,7 0,9 1,2 0,5 0,7

Але потрібно відмітити, що значні відмінності показників споживання медичної допомоги від середніх по вибірці мають місце лише для двадцатипроцентной групи з найменшими доходами (див. таблиці 4.8 і 4.9). Відмінності між членами інших прибуткових груп в кількості звернень до лікарів і в тривалості госпіталізації набагато менше. Мониторинговое дослідження загалом не підтверджує широко поширеної думки про те, що велика частина безкоштовної медичної допомоги дістається групам населення з доходом вище середнього. При аналізі диференціації витрат населення на медичні потреби особливої уваги заслуговує група домохозяйств, що мали найбільші витрати на медичні потреби. До такої групи можна віднести сім'ї, відповідні витрати яких виявилися вище середніх витрат не менш ніж на одне стандартне відхилення. У таку групу попало 4,9% від загального числа опитаних. Витрати на медичні потреби з розрахунку на одну сім'ю в цій групі виявилися в 7 раз більше, ніж в середньому на одну домохозяйство по всій вибірці. Тим часом середній дохід, що доводиться на одну домохозяйство в цій групі, перевищив лише в 1,7 рази середній дохід по всій вибірці. Лікування серйозних захворювань стає дуже важким тягарем для сімейних бюджетів: у групи домохозяйств, що розглядається витрати на медичні потреби склали в середньому 68% оголошених місячних доходи. Державний і приватний сектори в охороні здоров'я Результати обстеження доводять, що приватний сектор медичних послуг став в Росії реальністю. Найбільш значний розвиток отримала приватна медицина в стоматологічному обслуговуванні населення: 18% респондентів користувалися в 1998 р. послугами приватних стоматологів, а сума виплат домохозяйств в грудні того ж року за послуги в приватному секторі становила 67% загальних суми виплат за стоматологічну допомогу. Шість відсотків респондентів заявили, що отримували амбулаторно-поликлинические послуги в недержавних ЛПУ і у частнопрактикующих лікарів, і на ці послуги було витрачено 25% від всіх витрат домохозяйств на амбулаторно-поликлиническую медичну допомогу, в тому числі 15% довелося на плату індивідуально практикуючим лікарям. Що стосується стаціонарного лікування, то воно майже все здійснюється в державних і відомчих лікарнях. Послугами приватних клінік в 1998 р. скористалися всього лише 0,4% обстежених домохозяйств. Витрати на лікування в приватних клініках становили 5% загальних витрат населення, пов'язаних з госпіталізацією. Як показує розподіл даних, стоматологічну допомогу в державних лікувальних установах отримують приблизно рівні частки представників різних прибуткових груп населення, а у відомчих і приватних установах - відносно частіше люди, що мають високі доходи (див. табл. 4.12). Найбільш активними клієнтами приватних стоматологічних установ і частнопрактикующих лікарів є представники четвертої і п'ятої прибуткових груп населення. ТАБЛИЦЯ 4.12 Отримання послуг в державному і приватному секторах медицини в 1998 р. (у відсотках від кількості домохозяйств в кожній 20- процентній прибутковій групі) Види медичних установ, в яких отримували послуги дорослі члени сімей і діти 20-процентні прибуткові групи населення по зростанню доходів

Перша Друга Третя Четверта П'ята

Стоматологічна допомога: Державні Відомчі Приватні Офіційно частнопрактикующие лікарі Неофіційно частнопрактикующие лікарі 61,8 3,8 2,5 1,3 0,4 65,9 5,0 4,5 5,0 0,4 72,0 4,5 9,0 4,7 1,5 69,7 10,4 13,6 8,4 0,9 64,5 12,5 24,0 10,9 2,2

Інша медична допомога: Державні поліклініки: Дорослі члени сім'ї Діти Відомчі поліклініки: Дорослі члени сім'ї Діти Приватні поліклініки: Дорослі члени сім'ї Діти Лікарі, ведучі приватну практику (офіційно або неофіційно): Дорослі члени сім'ї Діти Державні або відомчі лікарні: Дорослі члени сім'ї Діти 79,5 28,8 4,0 0,2 - - 0,6 - 10,9 1,8 81,8 31,5 5,9 0,4 1,1 - 2,5 0,2 12,0 2,9 82,7 40,6 8,6 1,1 1,3 - 0,4 1,3 13,4 5,2 80,4 51,5 13,8 2,7 3,4 2,2 2,9 0,9 12,7 5,2 77,7 54,0 16,1 1,5 5,6 2,9 4,3 1,5 15,6 4,5

Форми оплати медичних послуг Результати мониторингового дослідження свідчать, що і в державних і в недержавних медичних установах використовуються різні форми оплати: за лікування загалом, окремо за ліки, за лабораторні аналізи, за послуги лікарів і іншого медичного персоналу. Оплата проводиться як через касу відповідних установ, так і минуя касу - прямо «в руки». Тіньова оплата поширена головним чином в системі державної охорони здоров'я (див. мал. 4.1, табл. 4.13). У державних і відомчих лікарнях «в руки» заплачено більше за третину коштів, затрачених домохозяйствами в зв'язку з госпіталізацією. Причому основними одержувачами тіньової оплати є керівники установ і лікарі: загальна плата за надане лікування, минуя касу лікарні, становить 8,8% загальних витрат, пов'язаних з госпіталізацією; крім цього доплата в руки лікарям досягає 9,9%, в той час як медсестрам - 2,9%. Розміри тіньової оплати в недержавних медичних організаціях істотно менше внаслідок впорядкованості платежів за послуги, що надаються: в приватних лікувально-профілактичних установах вони офіційно виявляються на платній основі. Однак частину домохозяйств отримували там послуги, оплачуючи їх «в руки». РИС. 4.1. Структура тіньових виплат в 1998 р., в % ТАБЛИЦЯ 4.13 Частка тіньових виплат в грудні 1997 і 1998 рр. за ліки і медичні послуги в різних видах виплат і в загальних об'ємах тіньових платежів домохозяйств Види оплачених населенням медичних послуг Грудень 1997 р. Грудень 1998 р.

Частка тіньової оплати в загальній оплаті даного вигляду послуг, в % Частка в об'ємі тіньової оплати, в % Частка тіньової оплати в загальній оплаті даного вигляду послуг, в % Частка в об'ємі тіньової оплати, в %

Придбання ліків 5,1 17,6 3,4 14,7

Витрати на стоматологічну допомогу 23,6 26,5 18,5 29,3

Витрати, пов'язані з госпіталізацією в державній або відомчій лікарні 34,4 34,9 26,6 33,1

Витрати, пов'язані з госпіталізацією в приватній лікарні 4,5 0,9 31,2 2,0

Оплата послуг в державних амбулаторно-поликлинических установах 28,9 13,0 16,3 10,4

Оплата послуг в приватних амбулаторно-поликлинических установах 18,3 2,7 5,0 0,4

Оплата послуг лікарів, ведучих офіційно і неофіційно приватну лікувальну практику 45,1 4,3 81,1 10,2

Всього 15,4 100,0 11,5 100,0

Аналізуючи форми оплати населенням послуг державних і відомчих лікувально-профілактичних установ, потрібно відмітити високу частку витрат на ліки і медичні матеріали: в лікарнях вона дорівнює 42,8% загальних витрат, пов'язаних з госпіталізацією; в амбулаторно-поликлинических установах - досягає 46,5% від витрат пацієнтів по оплаті їх послуг. Витрати домохозяйств по типах поселень Чим вище рівень урбанизированности населеного пункту, тим вище рівень доходів його жителів, і тим більше розвиненою є мережа лікувально-профілактичних установ. Виходячи з цього можна було чекати, що середня величина витрат домохозяйств на медичні потреби зростає по мірі зростання рівня урбанізації місця їх проживання. Однак результати проведеного дослідження не підтверджують цієї гіпотези (див. табл. 4.14-4.15). ТАБЛИЦЯ 4.14 Витрати домохозяйств на медицину в поселеннях різних типів в грудні 1997 р. Форми оплати і частка витрат в доходах Витрати в середньому на одну домохозяйство, рублів

Витрати, усього в тому числі оплата:

ліків стоматологічної допомоги госпіталізації послуг в поліклініках частнопрактикующих лікарів

Москва і Санкт-Петербург Всього З них: 204,7 99,0 67,7 14,8 20,3 2,9

В касу 184,9 97,5 54,2 13,8 18,4 1,0

В руки 19,7 1,5 13,5 1,0 1,9 1,9

Частка витрат, в % 10,1 4,9 3,3 0,7 1,0 0,1

Форми оплати і частка витрат в доходах Витрати в середньому на одну домохозяйство, рублів

Витрати, усього в тому числі оплата:

ліків стоматологічної допомоги госпіталізації послуг в поліклініках частнопрактикующих лікарів

Крайові і обласні центри Всього З них: 225,1 124,1 55,6 19,5 23,6 2,3

В касу 195,4 119,3 44,8 13,2 17,0 1,1

В руки 29,8 4,8 10,8 6,3 6,6 1,2

Частка витрат, в % 12,0 6,6 3,0 1,0 1,3 0,1

Середні і малі міста Всього З них: 261,0 137,0 32,1 58,4 27,6 5,9

В касу 216,5 129,9 22,8 40,8 19,8 3,3

В руки 44,4 7,1 9,3 17,6 7,8 2,6

Частка витрат, в % 15,3 8,1 1,9 3,4 1,6 0,3

Селища міського типу і села Всього З них: 227,5 119,1 22,6 67,3 15,3 3,2

В касу 186,1 110,3 15,3 47,2 11,2 2,1

В руки 41,4 8,8 7,3 20,1 4,1 1,1

Частка витрат, в % 17,2 9,0 1,7 5,1 1,2 0,2

Всі обстежені домохозяйства Всього З них: 232,9 123,5 40,6 43,6 21,7 3,5

в касу 196,7 117,1 31,0 30,7 16,0 1,9

в руки 36,2 6,4 9,6 12,9 5,7 1,6

Частка витрат в доходах, в % 13,9 7,4 2,4 2,6 1,3 0,2

ТАБЛИЦЯ 4.15 Витрати домохозяйств на медицину в поселеннях різних типів в грудні 1998 р. Форми оплати і частка витрат в доходах Витрати в середньому на одну домохозяйство, рублів

Витрати, усього в тому числі оплата:

ліків стоматологічної допомоги госпіталізації послуг в поліклініках частнопрактикующих лікарів

Москва і Санкт-Петербург Всього З них: 407,1 215,7 149,9 12,0 29,5 0,0

В касу 386,9 215,7 142,6 6,6 22,0 0,0

В руки 20,2 0,0 7,3 5,4 7,5 0,0

Частка витрат, в % 14,8 7,9 5,5 0,4 1,1 0,0

Крайові і обласні центри Всього З них: 306,8 167,0 55,1 46,0 27,7 11,0

В касу 272,9 163,5 45,4 40,1 23,6 0,3

В руки 33,9 3,5 9,7 5,9 4,1 10,7

Частка витрат, в % 16,3 8,9 2,9 2,4 1,5 0,6

Середні і малі міста Всього З них: 262,1 135,8 46,4 44,0 32,6 3,3

В касу 227,1 133,5 33,9 29,2 28,1 2,4

В руки 35,0 2,3 12,5 14,8 4,5 0,9

Частка витрат, в % 13,4 6,9 2,4 2,3 1,7 0,2

Форми оплати і частка витрат в доходах Витрати в середньому на одну домохозяйство, рублів

Витрати, усього в тому числі оплата:

ліків стоматологічної допомоги госпіталізації послуг в поліклініках частнопрактикующих лікарів

Селища міського типу і села Всього З них: 295,5 158,6 48,6 67,4 20,4 0,5

В касу 247,0 146,3 36,7 45,9 17,8 0,3

В руки 48,5 12,3 11,9 21,5 2,6 0,2

Частка витрат, в % 20,3 10,9 3,3 4,6 1,4 0,0

Всі обстежені домохозяйства Всього З них: 300,0 160,1 59,4 48,8 27,0 4,7

в касу 262,6 154,6 48,4 35,7 23,0 0,9

в руки 37,4 5,5 11,0 13,1 4,0 3,8

Частка витрат в доходах, в % 16,2 8,6 3,2 2,6 1,5 0,3

Сумарні витрати, пов'язані з госпіталізацією, оплатою послуг в амбулаторно-поликлинических установах і послуг частнопрактикующих лікарів виявилися в 1998 р. з розрахунку на одну домохозяйство найбільшими у жителів сільської місцевості (88,3 крб.), а найменшими - у тих, хто проживає в Москві і Санкт-Петербурге (41,5 крб.). Аналогічні витрати жителів інших міст також істотно перевищують витрати москвичів і петербуржцев. Навпаки, столичні жителі майже в два з половиною разу більше тратять на стоматологічну допомогу і в 1,3 рази більше на лікарські засоби, чим в середньому по країні. Виявлені відмінності пояснюються швидше усього тим, що певні види медичної допомоги можуть бути отримані тільки у великих містах. Ті, хто проживає в них постійно, мають більше можливостей отримати потрібну медичну допомогу безкоштовно. Інші ж вимушені звертатися у великі міста за медичною допомогою, недоступною ним по місцю проживання, і платити за її отримання. На користь такого пояснення свідчить і те, що у жителів великих міст, на відміну від інших категорій населення, в декілька разів менше частка витрат, пов'язаних з госпіталізацією, і частка тіньової оплати за отримання медичних послуг. Спостерігається цікава закономірність: чим менше розмір населеного пункту, тим більше люди платять «в руки». Цікаво відмітити, що в 1997 р. картина територіальних відмінностей була ще більш вражаючою: у тих, хто проживає в Москві і Санкт- Петербурге витрати і на ліки і на лікування виявилися найменшими з розрахунку на одну сім'ю (див. табл. 4.14). При цьому частка витрат на медицину в доходах москвичів і петербуржцев була і залишається відносно менше, ніж у іншої маси росіян. Найбільш велика частка витрат на лікування і ліки в доходах населення, що проживає в селищах міського типу і селах. У 1997 р. мешкаючі поза обласними центрами тратили більше коштів в абсолютному і у відносному виразах на ліки. Отримані дані означають, що мешкаючі у великих містах або купували ліки по більш низьких цінах, або в більшій мірі користувалися пільгами по оплаті лікарських засобів. Більш реалістичним є припущення про те, що жителі столиці і обласних центрів володіли великими можливостями отримання ліків по пільгових рецептах, тобто безкоштовно або за половину ціни. Зіставлення даних двох опитів показує, що за рік витрати домохозяйств на лікарські засоби і стоматологічну допомогу збільшувалися в Москві і Санкт-Петербурге випереджальними темпами. Зростання цих видів витрат склало в номінальному вираженні 2,2 разу. У той же час середній показник зростання витрат на придбання ліків становив 1,3 рази, витрат на стоматологічні послуги - 1,5 рази. Такий розвиток подій став, на нашій думку, слідством економічної кризи 1998 р. Через викликане ним різке зростання цін на лікарські засоби значно скоротилися можливості бюджетів Москви і Санкт-Петербурга по фінансуванню пільгового лікарського забезпечення. Жителі цих міст вимушені більше ліків купувати за повну ціну. При цьому ціни в столичних містах зростали швидше, ніж в середньому по країні. Так, за даними Держкомстат Росії, індекс зростання цін на медикаменти в Москві в 1998 р. був рівний 244,9% в порівнянні з 208,5 % в середньому по країні (перевищення в 1,2 разу), а індекс зростання цін на платні медичні послуги - 159,6% і 127,8% відповідно (перевищення в 1,3 разу). Оцінка величини витрат населення Російської Федерації на медичну допомогу і лікарські засоби Використовуючи дані мониторингового дослідження, можна спробувати оцінити витрати всього населення Росії на медичні послуги і ліки. У ході соціологічного опиту, який проходив в січні, респондентів питали про витрати домохозяйства за попередній місяць, т. е. за грудень. При поширенні даних, отриманих у вибірковому дослідженні, за межі вибірки і тимчасового горизонту обстеження, необхідно зробити коректування отриманих даних з урахуванням наступних чинників: наявності сезонних коливань в захворюваності і витратах населення на медичні потреби, репрезентативности вибірки з точки зору рівня захворюваності і рівня доходів населення. Державна статистика не збирає щомісячних даних про об'єми медичних послуг, що надаються. Для оцінки того, в якій мірі дані, що відносяться до грудня, відрізняються від середньорічних показників, скористаємося порівнянням показників об'ємів споживання медичної допомоги, зафіксованих в опиті, з даними державної статистики про річний об'єм медичної допомоги, перерахованими в місячному вираженні (тобто зі середньомісячними показниками об'ємів медичної допомоги). ТАБЛИЦЯ 4.16 Об'єми медичної допомоги з розрахунку на одну людину в місяць 1 2 3 4 5 6

Грудень 1997 р. (опит) 1997 р. (звіт*) гр.1 / гр.2 Грудень 1998 р. (опит) 1998 р. (звіт*) гр.4 / гр.5

Кількість лікарських відвідувань 0,68 0,76 0,9 0,65 0,76 0,9

Кількість днів госпіталізації 0,68 0,28 2,3 0,62 0,28 2,2

* Здоров'я населення Росії і діяльність установ охорони здоров'я в 1998 році (статистичні матеріали). М.: Міністерство охорони здоров'я, 1999, сс. 113, 120, 130. З даних, представлених в таблиці 4.16, видно, що об'єми споживання стаціонарної медичної допомоги, вказані респондентами в мониторинговом дослідженні, більш ніж вдвоє перевищують відповідні дані державної статистики. Значення показників об'ємів амбулаторно-поликлинической допомоги, виявлені в опитах, виявилися близькими до офіційних даних. Тут потрібно відмітити, що в мониторинговом дослідженні респондентів питали про число відвідувань амбулаторно-поликлинических установ, а державна статистка фіксує відвідування лікарів в амбулаторно-поликлинических установах, а також відвідування лікарями хворих на будинку. Тому дані опиту і дані державної статистики про об'єм споживання амбулаторно-поликлинической допомоги погано порівнянні. Для коректування даних опитів з урахуванням чинника сезонних коливань в захворюваності і витратах на медичні потреби залишається скористатися порівнянням показників споживання стаціонарної медичної допомоги з розрахунку на одну людину, зафіксовані в опиті і що приводяться державною статистикою. Дані опиту, що відносяться до грудня 1997 р., в 2,3 рази перевершують дані статистики про середню кількість днів госпіталізації з розрахунку на одного жителя в місяць в 1997 р. За даними за 1998 р., вказане розходження було майже таким же: 2,2. В результаті як значення коректуючого коефіцієнта грудневих даних при оцінці витрат на медичні потреби в річному вираженні приймається величина, рівна середньої з двох вищепоказаних значень, тобто 2,25. Для оцінки репрезентативности вибірки з точки зору рівня захворюваності населення скористаємося порівнянням показників числа захворювань, зареєстрованих у хворих з уперше встановленим діагнозом, на 1000 чоловік, в регіонах, де проводився опит, з общероссийским значенням [26]. Розрахунок вказаного показника для сукупності з 14 обстежених регіонів, зроблений із зважуванням значення даного показника для кожного регіону на частку регіону у вибірці, показав, що рівень захворюваності населення у вибраних регіонах відповідає среднероссийскому рівню захворюваності в 1997 р. і в 1998 р. Для оцінки репрезентативности вибірки з точки зору рівня доходів населення скористаємося порівнянням показника среднедушевих грошових доходів населення в регіонах, де проводився опит, з общероссийским значеннями [27]. Розрахунок вказаного показника для сукупності з 14 обстежених регіонів, зроблений із зважуванням значення даного показника для кожного регіону на частку регіону у вибірці, показав, що рівень среднедушевих грошових доходів населення у вибраних регіонах в 1,1 рази перевищував величину цього показника в середньому по Росії в 1997 р. і в 1998 р. Використовуємо отримані коефіцієнти для перерахунку даних по всій вибірці, що відносяться до грудня 1997 р. і до грудня 1998 р., на весь відповідний рік. При цьому грудневі дані про подушевих витрати діляться на вищепоказані корректировочние коефіцієнти, потім множаться на 12 місяців і на середньорічну чисельність населення (146,9 млн. чол. в 1997 р. і 146,5 млн. чол. в 1998 р.)[28]. Дані про витрати населення беруться в номінальному вираженні; коректування на індекс зростання цін не проводиться. У мониторинговом дослідженні були також отримані дані про витрати домохозяйств на добровільне медичне страхування протягом року. На основі цих даних була отримана оцінка витрат населення всієї країни на добровільне медичне страхування. Екстраполяція проводилася із застосуванням корректировочного коефіцієнта, що враховує відмінності в рівні доходів між регіонами, в яких проводилося дослідження, і генеральною сукупністю. Всі отримані оцінки представлені в таблиці 4.17. ТАБЛИЦЯ 4.17 Витрати держави і населення на охорону здоров'я (в поточних цінах) 1997 1998

№ млрд. крб. % ВВП мрлд. крб. % ВВП

1 Державне фінансування охорони здоров'я (бюджетні асигнування і внески роботодавців на ОМС) 95,4 3,8 84,4 3,1

2 Витрати населення на медичну допомогу 27,6 1,1 32,3 1,2

3 Витрати населення на придбання ліків в роздрібній мережі 24,3 1,0 37,0 1,4

4 Витрати населення на добровільне медичне страхування 0,2 0,0 0,2 0,0

5 Загальні витрати населення на медичні потреби (сума рядків 2, 3, 4) 52,1 2,1 69,5 2,6

6 Всього (сума рядків 1 і 5) 147,5 5,9 153,9 5,7

РИС. 4.2 Витрати держави і населення на охорону здоров'я в 1998 р. млрд. крб. ТАБЛИЦЯ 4.18 Оцінки витрат населення на медичні потреби, млрд. крб. Види витрат 1997 1998

Оцінка дослідження Офіційні дані Оцінка дослідження Оцінка ФРЗ* Офіційні дані

Витрати на придбання лікарських засобів в роздрібній мережі 24,3 8,1[29] 37,0 28,7 10,8[30]

Витрати на медичну допомогу 27,6 9,3 32,3 12,5 11,4

* Оцінка Фонду «Російська охорона здоров'я» розмірів витрат з недержавних джерел (Рахунку охорони здоров'я Росії 1994-1999 рр. М.: Фонд «Російська охорона здоров'я», 2000, з. 16). Порівняємо оцінки, розраховані по даним мониторингового дослідження з офіційними даними про об'єм платних послуг населенню і про об'єм фармацевтичного ринку і з відповідними оцінками Групи рахунків охорони здоров'я Фонду «Російська охорона здоров'я» (див. табл. 4.18). Звертає на себе увагу великий розрив між оцінками мониторингового дослідження і офіційними даними. Оцінки дослідження і оцінки Фонду «Російська охорона здоров'я» менше відрізняються в частині витрат на лікарські засоби, але значні в частині витрат на медичні послуги. При цьому оцінки Фонду майже співпадають з даними державної статистики. Існування розриву між оцінками мониторингового дослідження і офіційними даними можна пояснити наступними причинами. Офіційні оцінки об'єму фармацевтичного ринку спираються на дані Державного митного комітету Російської Федерації про обсяг імпорту лікарських засобів і на дані державної статистики про обсяг виробництва всередині країни. Обсяг імпорту вимірюється по цінах, що декларуються на митниці. Внаслідок природної зацікавленості в зменшенні митних платежів ці ціни занижуються імпортерами. Що стосується даних про обсяг вітчизняного виробництва, то їх можна вважати явно заниженими, беручи до уваги поширену практику приховання реальних показників з метою ухиляння від оподаткування. Для отримання офіційних оцінок об'єму фармацевтичного ринку дані про імпорт і про обсяг виробництва множаться на оцінку розмірів торгових надбавок. Звичайно як така оцінка приймають величину, рівну 50%. Тим часом не існує достовірних оцінок розмірів торгових надбавок до цін на ті, що увозяться і на вироблювані в країні медикаменти. У Росії застосовується регулювання граничних розмірів оптових і роздрібних надбавок до цін на медикаменти. Існують дані про граничні розміри націнок, що встановлюються суб'єктами Російської Федерації. Але особливістю практики ціноутворення до 1999 року було те, що регулювання розміру торгових надбавок на імпортні ліки проводилося по відношенню до ціни першого оптового покупця. При цьому перший посередник може вільно встановлювати ціну на фармацевтичний продукт після його ввезення в країну. З серпня 1998 р. такий же порядок діяв і відносно медикаменти вітчизняного виробництва. Інакшими словами, різниця між фактичною ціною купівлі ліків у вітчизняних виробників, або за рубежем і ціною першого оптовика не лімітується. У результаті оцінити реальні розміри торгових надбавок до цін на і вироблені в країні медикаменти, що увозяться вельми складно. Беручи до уваги всі відмічені обставини, можна з високою мірою упевненості вважати, що офіційні оцінки об'єму продажу на фармацевтичному ринку сильно занижені. Розходження між оцінкою витрат населення на оплату медичної допомоги і офіційними даними про об'єм платних послуг можна пояснити наступними причинами. По-перше, значну частину грошей пацієнти платять медичному персоналу «в руки». Частка такої тіньової оплати склала в 1997 р. 30%, а 1998 р.- 28% у витратах домохозяйств на медичні послуги. По-друге, дані державної статистики про об'єм платних медичних послуг розраховуються на основі фінансової звітності медичних організацій і податкових декларацій частнопрактикующих медичних працівників (Держкомстат Росії, 1996, сс. 384-402). Цілком очевидне прагнення і тих, і інших знизити доходи, що заявляються з метою ухиляння від оподаткування. По-третє, гроші, які пацієнти відкрито платять медичним організаціям (оплата «через касу»), здебільшого стягуються з них за медичну допомогу, яку згідно із законом ним повинні надавати безкоштовно. Видно, медичні організації не показують в фінансовій звітності велику частину що отримуються таким шляхом коштів. Приховання доходів зумовлене небажанням документально фіксувати свої дії, що йдуть в розріз з конституційною нормою про бесплатности медичної допомоги, а також прагненням уникнути оподаткування. Отже, є цілком серйозні основи вважати, що офіційні дані про витрати населення на ліки і медичні послуги є заниженими в порівнянні з реальними. Зрозуміло, отримані нами оцінки витрат населення країни на медичні потреби є досить умовними. Але вони дозволяють зробити певні якісні висновки про співвідношення державного фінансування охорони здоров'я і витрат населення. Зіставимо отримані оцінки витрат населення на медичні потреби з даними про витрати держави на охорону здоров'я (див. табл. 4.17). Результати мониторингового дослідження показують, що населення вимушено компенсувати за рахунок особистих коштів скорочення витрат держави на охорону здоров'я. Навантаження по фінансуванню охорони здоров'я в значній мірі лягло на бюджети домохозяйств. Витрати держави, виражені у відсотках до ВВП, скоротилися за рік з 3,8% до 3,1%. У той же час витрати населення за нашою оцінкою збільшилися за рік з 2,1% ВВП до 2,6% ВВП. Разом з тим дані проведених опитів показують, що домохозяйства продемонстрували цілком ринкову реакцію на зміну економічних умов, відповівши на зростання цін скороченням споживання лікарських засобів і медичної допомоги в натуральному вираженні. А це означає, що вичерпуються можливості перенесення навантаження по фінансуванню існуючої системи охорони здоров'я з держави на населення без збитку для стану його здоров'я. Оцінка розмірів тіньового ринку медичних послуг Важливим результатом мониторингового дослідження стало крах міфа про те, що населення велику частину оплати медичної допомоги здійснює неформальним образом, "в руки". Частка таких тіньових виплат у витратах середнього домохозяйства на медичні послуги становила 27% в 1997 р., а в 1998 р. скоротилася до 21%, що можна інтерпретувати як подальшу спонтанну легалізацію платної медичної допомоги. У 1998 р. 79% витрат на медичні послуги населення зробило відкрито, "через касу". Спробуємо тепер оцінити розміри тіньового ринку медичних послуг. Для цього отримані оцінки витрат населення Росії на медичні потреби помножимо на відповідні частки тіньових виплат в загальних витратах, розраховані по даним мониторингового дослідження. Застосовуючи такий метод, отримуємо, що тіньова оплата населенням медичних послуг і лікарських засобів (оплата "в руки") склала в 1998 р. 8,0 млрд. крб. (0,3% ВВП), в тому числі 6,7 млрд. крб.- на медичні послуги, 1,3 млрд. крб.- на лікарські засоби. Витрати населення на медичні послуги і лікарські засоби, заплачені медичним організаціям офіційно, через касу, досягли в 1998 р. за нашою оцінкою 25,6 млрд. крб. або 0,9% ВВП. За даними Держкомстат Росії, об'єм платних медичних послуг дорівнював в 1998 р. 12,9 млрд. крб. або 0,5% ВВП [31]. Різницю між оцінкою витрат населення на оплату медичної допомоги, зроблену "офіційно", через касу медичних організацій, і офіційними даними про об'єм платних послуг можна проинтерпретировать як квазиформальную оплату медичної допомоги. Медичні організації відкрито стягують відповідну плату з пацієнтів, але роблять це в суперечності з конституційною нормою про бесплатности надання медичної допомоги і не показують в фінансовій звітності що отримуються таким шляхом засобу. У результаті розмір тіньового ринку медичних послуг може бути оцінений як сума двох складових: 1) тіньової оплати населенням медичних послуг (оплата "в руки") і 2) величини, рівній різниці між витратами населення на оплату медичних послуг через касу медичних організацій і розмірами платних медичних послуг за даними державної статистики. Такий розрахунок дає величину 19,4 млрд. крб., або 0,7% ВВП. Порівнюючи цей показник з розміром дефіциту державного фінансування медичної допомоги, що надається населенню відповідно до державних гарантій, ми виявляємо, що ці дві оцінки близькі по значенню [32]. Це свідчить на користь висновку про те, що головною складовою тіньового ринку медичної допомоги є вимушені платежі населення, зумовлені недоліком державного фінансування охорони здоров'я. ТАБЛИЦЯ 4.19 Розміри тіньового ринку медичних послуг (в поточних цінах) 1997 1998

№ млрд. крб. % ВВП млрд. крб. % ВВП

1 Витрати населення на оплату послуг в медичних організаціях "в руки" 6,6 0,3 6,7 0,2

2 Оплата населенням медичної допомоги, "через касу" медичних організацій 17,7 0,7 25,6 0,9

3 Витрати населення на оплату медичних послуг «через касу», перевищуючі дані державної статистики про об'єм платних медичних послуг 8,4 0,3 12,7 0,5

4 Розміри тіньового ринку (сума рядків 1 і 3) 15,0 0,6 19,4 0,7

Витрати населення: висновки для політики Моніторінговоє дослідження витрат населення на медичні потреби, проведене в 1998-1999 рр., дозволяє зробити наступні головні висновки: витрати населення на медичні потреби порівнянні з витратами держави на охорону здоров'я; витрати на медичні потреби складають значну частку сімейних витрат і ця частка зростає; приватний сектор, особливо в сфері надання населенню стоматологічної допомоги, став значущим з економічної точки зору компонентом системи медичного обслуговування; оплата «в руки» складає значну, але не основну частину витрат населення на медичну допомогу; існує значна територіальна нерівність в реалізації прав громадян на безкоштовну медичну допомогу; навантаження по фінансуванню охорони здоров'я переміщається на населення; скорочення державного фінансування охорони здоров'я компенсується неформальними платежами пацієнтів; безкоштовна, згідно із законом, медична допомога на ділі все в більшій мірі стає платною; головною складовою тіньового ринку медичної допомоги є вимушені платежі населення, зумовлені недоліком державного фінансування охорони здоров'я. У чому склався ситуації, коли за формально безкоштовну медичну допомогу доводиться платити, в гіршому положенні виявляються менш забезпечені верстви населення і сім'ї, мешкаючі поза великими містами. Вони вимушені тратити на медицину велику частку своїх сімейних бюджетів і частіше відмовлятися від лікування і придбання потрібних ліків. Отже, політика закриття очей на заміщення безкоштовного медичного обслуговування платним, веде до посилення соціальної несправедливості.

2.1. Оподаткування юридичних осіб - суб'єктів інтелектуальної власності: Порядок обчислення і сплати організаціями податку на прибуток з 01-01.2002 встановлений розділом 25 «Податок на прибуток організацій» Податкового кодексу, згідно яким податок обчислюється на основі даних податкового обліку. До вступу внаслідок даного розділу податок на прибуток обчислювався і сплачувався згідно з Законом Російської Федерації від 27.12.1991 № 2116-1 «Про податок на при...
Розділ 8. Валютний курс: 1. Реальні валютні курси 2. Очікувані зміни валютного курсу 3. Вибір системи валютного курсу Валютний курс грає важливу роль в ринковій економіці і впливає великий чином на багато які макроекономічні процеси, що відбуваються в суспільстві. За допомогою валютного курсу зіставляються ціни на товари і послуги, вироблені в різних країнах. Від рівня валютного курсу залежить конкурентоздатн...
Літопис: ЛІТОПИС У часи грецького (імператора) Романа1, сина Костянтина, і вірменського патріарха владики Ананії, 2 при персидському султанові Махмуте, 3 в 400 році вірменського літочислення (951 р. н. е.)* в Вірменії правив Гагик4 з роду Багратідов, син Ашота, Ашот же доводився сином Абасу, а Абас - сином Смбату. Він (Гагик) був хоробрий, благочестивий і грізний, милосердний і люб'язний до вс...
Питання для повторення: Особливості формування колоніальної системи В рабовласницькому суспільстві слово «колонія» означало «поселення». Древній Єгипет, Месопотамія, Греція, Рим мали колонії-поселення на чужій території. Колонії в сучасному значенні слова з'явилися в епоху Великих географічних відкриттів в кінці XV - початку XVI вв. Внаслідок Великих географічних відкриттів починає формуватися колоніальна си...
4.3.3. Основні конкуренти і поведінка клієнтів: Основні конкуренти компанії Привал працюють на двох сегментах ринку: прямого і роздрібного продажу. У області прямого продажу нашим основним конкурентом є компанії K2 і Льодоруб, торгуючі альпіністський спорядженням. Наша перевага полягає в тому, що конкуренти ще не відкрили жодного магазина роздрібної торгівлі в районі Красногорська. Отже, відкривши свій роздрібний магазин, ми зможем...