На головну сторінку

Розділ 3. Введення обов'язкового

медичного страхування в Росії

3.1. Досвід реформування бюджетної моделі фінансування охорони здоров'я

Перші спроби реформування охорони здоров'я в Росії були зроблені в рамках політики «перебудови» радянської економіки, що проводилася в 1986-1990 роках. На відміну від сфери матеріального виробництва, зміни в охороні здоров'я були ініційовані не політичним керівництвом країни, а органами галузевого управління. Під впливом спроб впровадження нових моделей господарювання державних підприємств, для сфери охорони здоров'я була розроблена нова модель фінансування («новий господарський механізм в охороні здоров'я»).

Зберігаючи систему бюджетного фінансування охорони здоров'я, нова модель передбачала ряд серйозних змін:

виділення коштів з бюджету на охорону здоров'я по довготривалих стабільних нормативах з розрахунку на одного жителя;

зміна порядку бюджетного фінансування медичних установ, перехід від виділення ним коштів по окремих статтях витрат (на заробітну плату, на господарські витрати, на придбання обладнання і інш.) до фінансування по довготривалих стабільних нормативах, що відображають результати їх діяльності;

введення системи економічних розрахунків між амбулаторно-поликлиническими установами і лікарнями за діагностику і лікування хворих в стаціонарах;

дозвіл медичним установам укладати договори з організаціями на медичне обслуговування їх працівників, робити додаткові платні послуги населенню зверх нормативів безкоштовної медичної допомоги;

надання керівникам медичних установ більш широких прав в розв'язанні питань оплати труда.

Впровадження нової моделі фінансування охорони здоров'я було почате в 1988 р. в порядку експерименту в трьох регіонах: в Ленінграде, Кемеровської і Куйбишевської областях. Головні цілі введення нової моделі бюджетної медицини в 1988 р. полягали в тому, щоб децентралізувати управління охороною здоров'я, влити в систему нові фінансові ресурси і стимулювати інновації (Rowland, Telyukov, 1991, р. 84). Особливо потрібно відмітити спробу перетворити поліклініки в держателів коштів, які фінансують лікарні, оплачуючи їм діагностику і стаціонарне лікування хворих, що направляються до них. Таке нововведення в організації фінансуванні охорони здоров'я було здійснено на практиці уперше в світі.

Перші результати експериментів були розцінені як загалом позитивні, і в кінці 1988 р. урядом СРСР було прийняті нормативні документи, що передбачають поширення на всі установи охорони здоров'я випробуваних в експерименті нових умов господарювання. У 1989 р. модель, що розглядається почала вводитися ще в 9 регіонах Росії.

Почата реформа загалом відповідала інтересам медичного співтовариства, але передусім - інтересам медичних чиновників і керівників установ охорони здоров'я. Модель, що Впроваджується повинна була забезпечити стабільність бюджетного фінансування галузі і при цьому розширити можливості медичних чиновників розпоряджатися державними коштами і витягувати ренту з свого положення. Керівники установ охорони здоров'я діставали право використати державне майно для здійснення комерційної діяльності і легально отримувати від неї доходи. Реформа поліпшувала ситуацію з оплатою труда медичних працівників: з'явилася можливість встановлювати її розміри в залежності від якості і об'єму роботи, що виконується.

У той же час перетворення поліклінік в фондодержателей дало суперечливі результати. Кількість напрямів на стаціонарне лікування, дійсно, поменшала, але не тільки за рахунок відмови від необгрунтованих госпіталізацій. Лікарі поліклініки стали тягнути до останнього з напрямом пацієнтів в лікарні, що надто негативно позначалося на течії захворювань. Зросла кількість смертельних випадків внаслідок затримок з госпіталізацією. Можна передбачити, що розробники нового господарського механізму в охороні здоров'я, звичайно ж, розуміли потенційні небезпеки перетворення поліклінік в розпорядників коштів для оплати стаціонарної допомоги, але, видимо, не чекали, що виниклий у поліклінік економічний інтерес до відмови від госпіталізації виявиться більш сильним, ніж професійна етика лікарів і контроль, здійснюваний органами управління охороною здоров'я за якістю медичної допомоги, що надається. Але в реальність всю виявилося інакше. Деякі дослідники розцінюють перетворення поліклінік в фондодержателей як «головну помилку експерименту» (Поляків і інш. 1995).

Найбільш значущою для розв'язання проблем фінансування галузі була спроба ввести новий порядок виділення бюджетних коштів - на основі стабільних подушевих нормативів. Але перехід до нового порядку бюджетного фінансування так і залишився на папері. Фінансові органи в центрі і на місцях затягували розробку і прийняття вказаних нормативів або їх не дотримували, посилаючись на наростаючі труднощі з формуванням доходів державного бюджету, які почалися якраз з 1989 р.

Ця головна невдача експерименту підштовхнула багатьох фахівців до думки про необхідність кардинального реформування системи фінансування і організації охорони здоров'я. Криза радянського суспільства, критика радянської політичної і економічної системи, що розвернулася і її руйнування, що почалося привели до значних зсувів в представленнях лідерів медичного співтовариства про напрями необхідних перетворень в фінансуванні і організації охорони здоров'я. Домінуючою ідеєю став перехід до страхової системи фінансування.

У подальшому реформуванні фінансування охорони здоров'я можна виділити три етапи.

Перший етап: вибір нової моделі (1990-1993 рр.). Переважають ідеологічні і емоційні оцінки колишньої системи управління і фінансування і напрямів її зміни. Головними рушійними силами на цьому етапі виступають політики і демократична медична громадськість.

Другий етап: практичне здійснення намічених перетворень (1993-1994 рр.). Реформаторська діяльність переміщається з ідеологічного простору в організаційно-економічне. Увага політиків і населення до реформування охорони здоров'я слабшає і зайнята іншими проблемами. Головними рушійними силами інновацій є передова частина медичної номенклатури, лікарі з підприємницькими здібностями, економісти, що прийшла в сферу охорони здоров'я. Характер перетворень визначається діями груп спеціальних інтересів: апарату страхових фондів, страхових компаній, керівників органів охорони здоров'я. Виявляються невідповідності моделі, що впроваджується; виникають колізії між суб'єктами системи фінансування охорони здоров'я.

Третій етап: уповільнення перетворень і спроби перегляду ключових принципів впровадженої моделі фінансування (1995-1999 рр.). Спрямованість подальших інституційних змін визначається боротьбою нових і старих груп спеціальних інтересів: страхувальників, управленцев, лікарських співтовариств навколо збереження введених раніше інститутів. Нововведення припиняються аж до змін в політиці і економіці, породжуючій необхідність і політичну можливість проведення подальших перетворень.

3.2. Вибір моделі обов'язкового медичного страхування

Чому вибрали медичне страхування? Головні переваги системи страхового фінансування в порівнянні з системою бюджетного фінансування охорони здоров'я складаються в наступному:

забезпечується і закріпляється інституційне розділення виробників і покупців медичних послуг; страхувальники, на відміну від органів охорони здоров'я, адміністративний не пов'язані з медичними організаціями, не мають інтересів фінансувати ці організації тільки ради їх збереження; страхувальники несуть відповідальність за надання певних об'ємів медичної допомоги застрахованим і забезпечують рішення цієї задачі, укладаючи контракти з виробниками медичних послуг;

в системі охорони здоров'я з'являються посередники між медичними організаціями і населенням; посередники, економічно зацікавлені в захисті прав пацієнтів, в розширенні сфери застосування економічних оцінок, в ефективному використанні ресурсного потенціалу галузі, що є;

поява нових каналів фінансування - внесків роботодавців і працюючих на медичне страхування - створює передумови для раціонального розподілу відповідальності за охорону здоров'я між державою, підприємцями і населенням;

створюються умови для заміщення цінностей державного патерналізму цінностями особистої відповідальності за стан свого здоров'я.

Страхова система вимагає більш високих витрат на забезпечення її роботи, але ці неминучі додаткові витрати перекриваються підвищенням ефективності використання ресурсів в системі охорони здоров'я.

Визнаючи справедливість всіх вишеотмеченних переваг системи медичного страхування в порівнянні з системою бюджетного фінансування охорони здоров'я, все ж потрібно констатувати, що головним чинником, що обумовив вибір саме страхової системи, стало прагнення розширити джерела фінансування охорони здоров'я і отримати нові канали стабільного надходження додаткових коштів. Метою прийняття в Росії закону про медичне страхування було насамперед створення нового механізму фінансування охорони здоров'я, який забезпечить для системи охорони здоров'я додаткові фінансові ресурси і дозволить акумулювати кошти, що поступають з різних джерел (Стародубов, 1992, з. 7; Шейман, 1998, з. 140; Chernichovsky, etc., 1996, р. 121).

Ініціатива введення страхової медицини належала керівництву Міністерства охорони здоров'я СРСР. Вона була підтримана лідерами галузевих груп спеціальних інтересів - керівниками ряду регіональних органів управління охороною здоров'я, а також значною частиною лікарів. На формування пропозицій про вигляд майбутньої системи медичного страхування вплинули і вже виниклі в російській економіці страхові організації, що шукають для себе сфери діяльності з гарантованими доходами. Політики, зайняті боротьбою за владу між керівництвом СРСР і Російської Федерації, не приділяли серйозної уваги цим проблемам. Однак в контексті цієї політичної боротьби стало можливим прийняття законодавства про медичне страхування не союзним, а російським органом представницької влади. Тим більше що ідея переходу до медичного страхування знайшла активну підтримку тих лікарів, які були вибрані депутатами Верховної Поради Російської Федерації. Проект реформи був підготовлений в стислі терміни, і вже в червні 1991 р. був ухвалений Закон «Про медичне страхування громадян в Російській Федерації».

Подібно тому, як це відбувалося в інших країнах Центральної і Східної Європи, прагнення пошвидше використати політичні можливості проведення перетворень, що відкрилися обумовило квапливість в розробці законодавчих пропозицій про нову модель фінансування і її недостатню продуманість. Все це стало своєрідною платою за політичну можливість здійснення реформи.

При розробці пропозицій про введення медичного страхування не були прийняті до уваги наступні істотні обставини:

1. Можливі зміни зовнішніх економічних умов функціонування всієї системи охорони здоров'я в майбутньому: зміни платоспроможності підприємств, бюджетних можливостей, доходів населення. Плани реформи розроблялися при неявному, що само собою розуміється для розробників припущенні, що економічної кризи не буде, що місцева влада і підприємства, звільнившись від жорсткого контролю центра за їх витратами, стануть направляти більше коштів на охорону здоров'я. Можливість тривалого економічного спаду не розглядалася; передбачається, що економіка після нетривалого важкого періоду почне зростати на новій, ринковій основі.

2. Ослаблення здатності держави забезпечувати реалізацію ухвалених законів. Це прирікає намічені організаційні перетворення на часткове, половинчасте здійснення. Темпи реформування в різних регіонах стають сильно залежними від інтересів спеціальних груп в регіонах і особливостей там політичної ситуації, що складається.

3. Інтереси чиновників, втрачаючих частину своєї колишньої влади внаслідок переходу до системи медичного страхування. Успішність здійснення нововведень залежить від того, чи будуть ці втрати владних повноважень компенсовані іншими вигодами, а якщо немає, то чи досить сильною буде виконавська дисципліна і боязнь адміністративних санкцій, щоб виконувати рішення, що ущемляють їх інтереси.

4. Наслідки, які може мати для функціонування всієї системи охорони здоров'я неповне введення нової системи фінансування і співіснування одночасно двох різних систем.

Суть моделі обов'язкового медичного страхування, встановленої в основу Закону Російської Федерації «Про медичне страхування громадян Російської Федерації», перебувала в наступному:

страхувальниками працюючих є їх роботодавці, страхувальником неработающего населення - органи виконавчої влади або органи місцевого самоврядування;

обов'язкове медичне страхування працюючих здійснюється за рахунок платежів роботодавців, а неработающих і зайнятих в бюджетній сфері - за рахунок асигнувань з бюджетів суб'єктів Російської Федерації і місцевих бюджетів;

об'єм і умови надання безкоштовною медичної допомоги в рамках ОМС визначаються в базовій програмі ОМС, що затверджується урядом, і в територіальних програмах, що приймаються на основі базовій регіональними органами влади;

страхувальниками в системі ОМС виступають страхові медичні організації; вони можуть бути недержавними і державними, комерційними і некомерційними, але органи управління охороною здоров'я і медичні організації не має право виступати в ролі їх засновників, а діяльність по обов'язковому медичному страхуванню повинна здійснюватися на некомерційній основі (без утворення прибутку);

страхувальники укладають договору з роботодавцями на страхування працюючих, з органами влади - на страхування неработающего населення;

страхувальники організують надання медичної допомоги застрахованому населенню, укладаючи договору з медичними організаціями, здійснюють її оплату і контролюють якість медичних послуг;

страхувальники мають право суміщати діяльність в системі ОМС із здійсненням добровільного медичного страхування (ДМС), але програми ДМС не можуть включати послуги, передбачені програмами ОМС;

застраховані мають право вибору лікаря і медичної організації.

Хоч нова модель реалізовувала ідеологію страхової системи фінансування охорони здоров'я, неважко помітити, що деякі принципи цієї моделі стали, по суті справи, розвитком принципів моделі «нового господарського механізму», що впроваджувалася з 1988 р. Нормативи бюджетного фінансування трансформувалися в страхові внески з бюджету по фіксованих ставках. Ідея про введення нормативів безкоштовної медичної допомоги населенню перетворилася в ідею базової програми ОМС. Дозвіл установам охорони здоров'я і зацікавленим організаціям укладати договори на виконання послуг зверх вищепоказаних нормативів отримало розвиток у встановленні добровільного медичного страхування. У доповнення до бюджетного фінансування в моделі ОМС з'явилося нове джерело гарантованого надходження коштів в галузь охорони здоров'я - платежі організацій по обов'язковому медичному страхуванню.

Зміни в порядку фінансування охорони здоров'я були продовженням колишніх спроб перетворення фінансових потоків в галузь. Однак в тому, що стосується організації фінансових потоків всередині галузі, модель ОМС містила принципові нововведення. У системі фінансування охорони здоров'я з'являються нові суб'єкти - страхові медичні організації. Страхувальники укладають договору з роботодавцями на страхування працюючих, з органами влади - на страхування неработающего населення, вибирають медичні організації і оплачують послуги, що надаються застрахованим. Передбачається, що така модель створює умови для розвитку конкуренції між страхувальниками за висновок договорів зі страхувальниками: роботодавцями і місцевими органами влади, і конкуренції між медичними організаціями за висновок договорів зі страхувальниками. Очікувалося, що включення приватних страхових компаній в систему ОМС, конкуренція між покупцями медичних послуг і конкуренція між їх виробниками підуть на користь системі охорони здоров'я, підвищать ефективність використання її ресурсного потенціалу (Семенов, 1996), хоч аргументи для цього були швидше ідеологічними, чим заснованими на раціональному аналізі (Curtis, etc., 1995, р. 760).

У новій системі фінансування передбачалося збереження державних органів управління охороною здоров'я. Але їх функції повинні були радикально змінитися. Замість прямого фінансування підвідомчих медичних установ і управління їх діяльністю органи охорони здоров'я повинні контролювати дотримання нормативних вимог до організації і якості медичної допомоги, надавати консультативно-методичну допомогу керівникам і головним фахівцям ЛПУ і займатися розробкою і реалізацією цільових програм. Предметом цільових програм є інвестиційні проекти, а також фінансування спеціалізованих і високотехнологических видів медичної допомоги, що дорого коштують, які не передбачається включати в базову програму ОМС. Це, зокрема лікування туберкульозу, захворювань, що передається статевим шляхом, трансплантология, гематологія, нейрохірургія, сердечно-судинна хірургія і інш. Фінансування цільових програм повинно здійснюватися з бюджету. Таким чином, нова система фінансування охорони здоров'я спочатку передбачала двухканальную схему фінансування медичних установ (Міронов і інш., 1994, сс. 163, 169).

Закон «Про медичне страхування громадян в Російській Федерації», передбачав, що перехід до страхової медицини повинен був статися протягом 1992-1993гг. Але створення страхових компаній, розробка всієї необхідної нормативно-правової бази відбувалося набагато повільніше, ніж на це розраховували розробники закону. Очікування, що страхові медичні організації, самостійно виникаючи і розгортаючи свою діяльність, охоплять страхуванням всіх громадян, не виправдалося (Герасименко, 1996). З'ясувалося, що значна частина населення може залишитися незастрахованою внаслідок як адміністративних перешкод, що лагодяться становленню страхових медичних організацій в багатьох суб'єктах РФ, так і політики «зняття зливання», що проводиться страхувальниками, прагнучими відбирати для себе категорії застрахованих з меншими ризиками захворюваності (ЖарковичГ. і інш., 1998, сс. 275-276, 300). У системі обов'язкового медичного страхування, що формується не виявилося суб'єктів, відповідальних за обхват страхуванням всіх громадян.

Закон 1991 р. не передбачав також і наявності яких-небудь спеціальних організацій для збору, акумулювання і перерозподілу внесків на ОМС. У процесі практичної підготовки введення ОМС була усвідомлена проблема вирівнювання фінансових умов надання медичної допомоги для груп застрахованих, що розрізнюються по половозрастним показниках і по місцю проживання.

Для того, щоб вирішити виниклі проблеми, не затягувати введення системи ОМС і не відкладати прийняття рішення про встановлення обов'язкових внесків юридичних осіб на медичне страхування, реформатори пішли на коректування моделі ОМС. У 1993 р. в закон про медичне страхування були внесені істотні зміни.

Закон був доповнений положеннями про створення Федерального фонду обов'язкового медичного страхування (ФФОМС) і територіальних фондів обов'язкового медичного страхування (ТФОМС). Їх статус був визначений як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи. Соучредителями ФФОМС стали Верховна Рада РСФСР і Уряд Російської Федерації [6]. ТФОМС повинен бути створений в кожному з 89 суб'єктів Федерації. Соучредителями територіального фонду ОМС виступають органи представницької і виконавчої влади суб'єкта Федерації.

Головними функціями ФФОМС є:

вирівнювання фінансових умов діяльності ТФОМС шляхом виділення ним коштів, в тому числі на безповоротній і поворотній основі, для виконання територіальних програм ОМС;

здійснення організаційно-методичної діяльності по забезпеченню функціонування системи ОМС;

участь в розробці базової програми ОМС;

організація підготовки фахівців для системи ОМС.

До числа функцій ТФОМС відносяться:

акумулювання коштів, що направляються на ОМС працюючого і неработающего населення;

здійснення збору внесків роботодавців на ОМС працюючих громадян;

фінансування ОМС, що проводиться страховими медичними організаціями;

фінансування медичних установ в тих випадках, коли функції страхувальника виконують не страхові організації, а філіали самого ТФОМС;

вирівнювання фінансових ресурсів міст і районів, що направляються на ОМС;

розробка правил ОМС громадян на відповідній території;

узгодження спільно з органами виконавчої влади і професійними медичними асоціаціями територіальної програми ОМС;

узгодження спільно з органами виконавчої влади, органами місцевого самоврядування, професійними медичними асоціаціями, страхувальниками тарифів на медичні послуги по ОМС.

Внески на ОМС працюючих громадян здійснюються їх роботодавцями. Їх розміри встановлюються федеральним законом. Платежі за неработающее населення повинні передбачатися при формуванні бюджетів суб'єктів РФ і місцевих бюджетів. Фінансові кошти фондів ОМС є федеральною державною власністю, не входять до складу бюджетів і інших фондів.

Територіальний фонд ОМС повинен фінансувати страхові медичні організації по подушевим нормативах відповідно до договорів, укладених страхувальниками зі страхувальниками. При розрахунку нормативів територіальний фонд повинен враховувати відмінності в необхідних подушевих витратах на надання медичною допомоги у різних страхувальників, зумовлених відмінностями в половозрастной структурі і захворюваності застрахованих у них осіб. Тобто, територіальний фонд повинен виконувати функцію вирівнювання фінансових умов діяльності страхувальників.

З створенням фондів ОМС в системі суспільного фінансування охорони здоров'я з'явилися нові суб'єкти, які покликані акумулювати значні фінансові кошти і розподіляти їх між страхувальниками і медичними організаціями. Це не супроводилося перетворенням органів державного управління охороною здоров'я. Права і відповідальність органів управління охороною здоров'я і фондів ОМС не були чітко розмежовані законодавством. Все це створило основу для двовладдя в фінансуванні медичних організацій і для виникнення серйозних колізій в процесі практичного введення системи ОМС.

Спеціальним рішенням Верховної Поради Російської Федерації в 1993 р. філіали територіальних фондів ОМС тимчасово, терміном на один рік, надали право виконувати функції страхувальників і безпосередньо взаємодіяти з медичними установами. При цьому філіали територіального фонду не мають прав юридичної особи, це просто його структурні підрозділи. У 1994 р. в Росії діяли 86 територіальних фондів ОМС і 1058 їх філіали; 52% з них виконували функції страхувальників. У подальші роки це право не було ні підтверджене, ні відмінено, але філіали фондів за фактом продовжували виконувати функції страхувальників.

У результаті організаційна структура покупців медичних послуг стала «двухъярусной»: спочатку кошти ОМС поступають в державні фонди обов'язкового медичного страхування, потім - страховим медичним компаніям (як правило, недержавним), які вже укладають контракти безпосередньо з медичними установами. Але якщо страхових компаній в тому або інакшому регіоні недостатньо, то фонди через свої філіали самі укладають контракти з медичними установами.

Зміни, внесені в законодавство про медичне страхування в 1993 р., створили можливість застосування трьох моделей ОМС, що розрізнюються по типу організацій, що виконують функції страхувальників в межах регіону (суб'єкта Федерації):

Модель з конкуруючими страхувальниками: функції страхувальників виконують тільки страхові медичні організації, поставлені в умови конкуренції за страхувальників;

Модель з одним страхувальником: функції страхувальників виконують тільки філіали фонду ОМС;

Модель з неоднорідною структурою страхувальників: функції страхувальників виконують страхові медичні організації і філіали фонду ОМС.

РИС. 3.1

Модель формування фінансових коштів обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації

Перша і друга моделі добре відомі в зарубіжній практиці. Перша приблизно відповідає моделям організації ОМС в Ізраїлі і Нідерландах. У цих країнах платежі на ОМС акумулюються в спеціалізованому національному фонді (Інститут національного страхування в Ізраїлі, Загальний національний фонд в Нідерландах), який потім фінансує страхові фонди (лікарняні каси) в залежності від кількості застрахованих і ризиків їх захворюваності (, що оцінюються Семенов, Грішин, 1997, сс.91, 142-143; Gross, etc., 1998). Страхові фонди організують надання медичної допомоги застрахованому у них населенню. Національний фонд не має структурних підрозділів, що виконують функції страхувальників і що оплачують медичну допомогу застрахованим.

Друга модель адекватна моделям ОМС, впровадженим в більшості країн Центральної і Східної Європи.

Третя модель є унікальною. Певна схожість існує з моделями ОМС в Чехії і Словаччині. Там страхувальниками в системі ОМС виступають центральний фонд, що має територіальні філіали, а також ряд більш дрібних страхувальників. Центральний фонд виконує функцію перерозподілу частини страхових внесків. Але на відміну від Росії, центральний фонд не акумулює всі страхові внески. Страхувальники самі збирають внески і направляють на спеціальний рахунок центрального фонду лише невелику їх частину.

У російській моделі, що розглядається територіальний фонд ОМС акумулює всі кошти на ОМС (за винятком частини внесків роботодавців, що перераховуються в федеральний фонд) і розподіляє їх між своїми філіали і страховими медичними організаціями, що є самостійними організаціями. Перші для фонду - це його власні підрозділи, які він повністю контролює. Другі - самостійні організації, з якими фонд зобов'язаний співіснувати остільки, оскільки у них є договору зі страхувальниками, ділитися з ними зібраними грошима, контролювати які він може в обмежених межах. У такій моделі малоймовірна конкуренція між філіали ТФОМС і страховими медичними організаціями; конкуренція можлива тільки між страховими компаніями. При інших рівних умовах дана схема буде спонукати фонд до виштовхування інших страхувальників з системи ОМС і до руху у бік другої моделі.

Виділені вище моделі не були чітко визначені в законодавстві, і реалізація тієї або інакшої з них в кожному конкретному регіоні виявилася поставленою в залежність від сили політичної підтримки або протидії їх появі і діяльності з боку регіональної і місцевої влади і територіального фонду.

3.3. Практичне впровадження нової

системи фінансування

В 1993 р. був введений обов'язковий для всіх роботодавців внесок на ОМС в розмірі, рівний 3,6% фонди заробітної плати, за рахунок відповідного скорочення внесків до Пенсійного фонду. З вказаних 3,6% одна частина - 0,2% - прямує в ФФОМС, інша - 3,4% - в ТФОМС. Зі другої половини 1993 р. внески стали акумулюватися на рахунках ФФОМС і ТФОМС, створених майже у всіх суб'єктах РФ. З 1994 р. ТФОМС почали фінансувати страхові медичні організації, які разом з філіали фондів стали оплачувати медичну допомогу, що надається застрахованим.

У 1994 р. в 29 суб'єктах РФ функції страхувальників виконували виключно страхові компанії, в 24 - тільки філіали територіальних фондів ОМС, в 21 - і ті і інші, а в 5 регіонах фінансування ЛПУ продовжували повністю здійснювати органи охорони здоров'я (Грішин, 1997, з. 205).

При встановленому значенні тарифу внесків роботодавців, що збираються було недостатньо ні для фінансування в повному об'ємі базової програми ОМС для працюючого населення, ні тим більше для вирівнювання фінансових ресурсів системи ОМС в різних регіонах. Ініціатори реформи погодилися з встановленням заниженого розміру тарифу ради збереження можливості впровадити самі інститути обов'язкового медичного страхування.

Реформа не виправдала очікувань тих, хто розраховував на збільшення фінансових потоків, що прямували в охорону здоров'я. Затяжний економічна і бюджетна кризи обумовили скорочення фінансування охорони здоров'я державою. У 1993 році, коли були встановлені внески на ОМС, зібрані кошти, дійсно, стали доповненням до бюджетних асигнувань. Але вже в 1994 р. об'єм фінансування охорони здоров'я за рахунок бюджету і обов'язкових страхових внесків підприємств поменшав в реальному вираженні на 9% в порівнянні з 1993 р., а в 1995 р.- на 26% по відношенню до попереднього року. Сталося не доповнення бюджетного фінансування обов'язковими страховими платежами, а часткове заміщення одного іншим. Після введення обов'язкового медичного страхування місцеві власті стали зменшувати витрати на охорону здоров'я, вмотивовуючи це появою нового джерела фінансування - обов'язкових страхових внесків юридичних осіб (див. мал. 3.2). У 1993 р. розміри фінансування охорони здоров'я за рахунок бюджетних коштів і за рахунок обов'язкових страхових внесків юридичних осіб співвідносилися як 85: 15; в 1994 р.- 82: 18, а в 1999 р.- 76: 24. Внески на ОМС швидше замістили, чим доповнили бюджетне фінансування. Проте, це не було виключно російською особливістю реформи охорони здоров'я. Аналогічна картина спостерігалася і в інших постсоциалистических державах в перші роки введення ОМС.

ТАБЛИЦЯ 3.1

Державне фінансування охорони здоров'я, 1991-1999 рр., трлн. крб. (з 1998 р.- млрд. крб.)

1991 1992 1993 1994

Державні витрати 0,03 0,47 6,38 23,9

Федеральний бюджет* н. д. 0,05 0,57 2,3

Бюджети суб'єктів РФ* н. д. 0,42 4,84 17,4

в т. ч. платежі бюджетів на ОМС - - 0,03 1,2

Внески роботодавців на ОМС - - 0,97 4,2

1995 1996 1997 1998 1999

Державні витрати 50,0 70,1 95,4 84,4 136,1

Федеральний бюджет* 3,9 4,3 9,8 5,7 10,1

Бюджети суб'єктів РФ* 37,1 51,9 67,3 58,7 92,9

в т. ч. платежі бюджетів на ОМС 4,1 5,6 6,5 7,0 10,9

Внески роботодавців на ОМС 9,0 13,9 18,3 20,0 33,1

* витрати на охорону здоров'я і фізичну культуру

Джерело: Соціальна сфера Росії. Статистичний збірник. М.: Держкомстат Росії, 1996, з. 9; Соціальне положення і рівень життя населення Росії. Статистичний збірник. М.: Держкомстат Росії, 1998, з. 12; Соціальне положення і рівень життя населення Росії. Статистичний збірник. М.: Держкомстат Росії, 1999, з. 194; Соціальне положення і рівень життя населення Росії. Статистичний збірник. М.: Держкомстат Росії, 2000, з. 187; Держкомстат Росії. Зведення про надходження і витрачання коштів державних позабюджетних і цільових бюджетних фондів за січень-грудень 1999 року. М., 2000, сс. 14-16; Головне управління федерального казначейства. Звіт про виконання бюджетів в Російській Федерації на 1 січня 2000 року, з. 3.

ТАБЛИЦЯ 3.2

Державне фінансування охорони здоров'я,

1991-1999 рр., % ВВП

1991 1992 1993 1994

Державні витрати 2,4 2,5 3,7 3,9

Федеральний бюджет* н. д. 0,3 0,3 0,4

Бюджети суб'єктів РФ* н. д. 2,2 2,8 2,8

Внески роботодавців на ОМС - - 0,6 0,7

1995 1996 1997 1998 1999

Державні витрати 3,2 3,3 3,8 3,1 3,0

Федеральний бюджет* 0,2 0,2 0,4 0,2 0,2

Бюджети суб'єктів РФ* 2,4 2,4 2,7 2,2 2,0

Внески роботодавців на ОМС 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7

* витрати на охорону здоров'я і фізичну культуру

Джерело: Соціальне положення і рівень життя населення Росії. Статистичний збірник. М.: Держкомстат Росії, 1999, з. 194; Соціальне положення і рівень життя населення Росії. Статистичний збірник. М.: Держкомстат Росії, 2000, з. 187; Держкомстат Росії. Зведення про надходження і витрачання коштів державних позабюджетних і цільових бюджетних фондів за січень-грудень 1999 року. М., 2000, сс. 14-16; Головне управління федерального казначейства. Звіт про виконання бюджетів в Російській Федерації на 1 січня 2000 року, з. 3.

РИС. 3.2

Частка витрат на охорону здоров'я

в бюджетних витратах (в %)

Джерело: Держкомстат Росії

ТАБЛИЦЯ 3.3

Структура витрат держави на охорону здоров'я, до %

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Федерального бюджету 11 9 10 8 6 10 7 7

Бюджети суб'єктів РФ 89 76 73 74 74 71 69 68

в т. ч. платежі в фонди ОМС - 0 5 8 8 7 8 8

Внески роботодавців на ОМС - 15 17 18 20 19 24 24

Всього 100 100 100 100 100 100 100 100

Джерело: розраховано за даними Держкомстат Росії.

РИС. 3.3

Структура витрат держави на охорону здоров'я, в %

Джерело: Держкомстат Росії

Низький розмір встановлених внесків на ОМС і викликане затяжною економічною кризою скорочення розмірів суспільного фінансування охорони здоров'я вплинули визначальний чином на результативність реформи. У таких умовах не міг бути додержаний основоположний принцип страхової системи фінансування: об'єм зобов'язань системи повинен суворо відповідати коштам, що збираються. Якщо цього немає, то у страхувальників зникають спонукальні мотиви до результативного виконання функцій контролю якості медичних послуг, захисти прав застрахованих і інш. Перегляд зобов'язань держави по наданню безкоштовної медичної допомоги всім застрахованим по ОМС був неможливий по політичних причинах. Це прирікало систему ОМС на неповноцінне впровадження, при якому вона не могла виявити всіх своїх переваг в порівнянні з системою бюджетного фінансування охорони здоров'я.

Іншим чинником, що вплинув визначальний чином на характер і хід реформи охорони здоров'я в Росії, була слабість держави. Реформа проводилася децентралізовано, і передбачені федеральним законодавством про медичне страхування нововведення здійснювалися в різних регіонах по-різному.

Згідно із законодавством про медичне страхування, територіальні фонди ОМС повинні акумулювати обов'язкові внески роботодавців на медичне страхування працюючих і платежі з місцевих бюджетів на медичне страхування неработающего населення. Але розміри і порядок здійснення платежів з бюджетів не були встановлені в федеральному законодавстві. Фонди ОМС стали збирати з юридичних лиць внески, розміри яких були чітко визначені. А ось платежі з місцевих бюджетів за неработающее населення здійснювалися не у всіх суб'єктах РФ (див. мал. 3.4), а якщо і проводилися, то в об'ємах, недостатніх для фінансування територіальних програм ОМС.

РИС. 3.4

Кількість суб'єктів Російської Федерації, в яких здійснювалися платежі з бюджету на медичне страхування неработающего населення.

Джерело даних: Федеральний фонд ОМС.

Співвідношення внесків на ОМС, що збираються з роботодавців, і платежів на ОМС з бюджетів коливалося в 1994-1999 рр. межах від 2,5: 1 до 4: 1. Тим часом чисельність працюючого населення у нас всі ці роки була менше кількості неработающих.

Приведемо розрахунок фінансової забезпеченості програми ОМС в 1999 р. Вартість базової програми ОМС, на основі якої в суб'єктах РФ щорічно затверджуються територіальні програми ОМС, склала в 1999 р. за нашою оцінкою 104,9 млрд. крб. або 2,3% ВВП [7]. Фондами ОМС були зібрані внески роботодавців на ОМС працюючого населення в розмірі 33,1 млрд. крб.; платежі з бюджетів суб'єктів РФ за неработающее населення, направлені в фонди ОМС, дорівнювали 10,9 млрд. крб.; штрафи, пені, доходи від розміщення на депозитах тимчасово вільних фінансових коштів і інші доходи становили 3,0 млрд. крб. Всі види надходжень в систему ОМС досягли 47 млрд. крб. або 1,0% ВВП. Цього було досить для покриття всього лише біля 45% вартості базової програми ОМС.

РИС. 3.5

Державне фінансування охорони здоров'я

в 1999 р. (млрд. крб.)

* Спосіб розрахунку необхідних витрат представлений в розділі 4.1.

Оскільки закон не встановив чітких кількісних зобов'язань органів виконавчої влади і місцевого самоврядування відносно платежів на ОМС, то вони вважали за краще продовжувати фінансувати ЛПУ прямо (особливо в частині виплати заробітної плати) замість перерахування коштів в фонд ОМС. Загроза ж втратити своє місце, якщо не виконуєш вимоги закону, в цьому випадку закону про медичне страхування, для російських чиновників була не актуальною. Контроль держави за дотриманням виконанням законів був слабим. Керівництву федеральної виконавчої влади було не до контролю за ходом реформи в охороні здоров'я.

У свою чергу, ні у Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, ні у Федерального фонду ОМС не було достатніх повноважень для того, щоб контролювати виконання суб'єктами Федерації закону про медичне страхування. До того ж в процесі підготовки до введення ОМС Міністерство охорони здоров'я було перетворене в Міністерство охорони здоров'я і медичної промисловості. Сама ідея страхової медицини була чужа досвіду і поглядам нового керівництва міністерства. Після того, як вдалося добитися введення внесків на ОМС, міністерство практично перестало займатися роботою по розвитку нормативно-правової бази ОМС, контролем за проведенням реформи і дотриманням вимог закону про медичне страхування.

Територіальні фонди ОМС були, природно, зацікавлені у виконанні законодавства об ОМС. Але вони не мали повноважень контролю за виконанням законодавства і застосування яких-небудь санкцій. ТФОМС були поставлені в умови адміністративної конкуренції з органами охорони здоров'я суб'єктів РФ і муніципальних освіт за бюджетні ресурси, що розподіляються керівниками регіональних і місцевих адміністрацій.

Послідовність введення елементів медичного страхування не була визначена в законодавстві і виявилася в повній залежності від позиції регіональної влади. У одних регіонах почали з використання коштів ОМС для фінансування тільки стаціонарної допомоги працюючому населенню, потім включили в систему ОМС амбулаторно-поликлиническое обслуговування працюючих, після чого - надання медичної допомоги неработающим [8]. У інших суб'єктах РФ стала оплачувати стаціонарне лікування спочатку для працюючих, а потім для неработающих [9]. У третіх регіонах, навпаки, зорієнтували систему ОМС на оплату амбулаторно-поликлинического лікування [10].

Внаслідок децентралізації реформи спочатку склалася досить строката картина регіональних перехідних моделей: варіантів поєднання елементів старої, бюджетної системи фінансування і елементів нової, страхової системи. Значні відмінності регіональних моделей збереглися і надалі.

3.4. Конфлікти інтересів і спроби

ревізії моделі ОМС

При широкомасштабному впровадженні ОМС виявилися пропуски в його нормативно-правовій базі. Основні складові нового механізму взаємовідносин між населенням, підприємствами, державними органами, страховими організаціями, медичними установами не були досить відпрацьовані. Це привело до численних колізій між фондами ОМС і страховими компаніями, з одного боку, і медичними установами - з іншою, з питань оплати медичної допомоги. Але по мірі вдосконалення нормативно-правової бази і розвитку договірної практики вони поступово ослаблялися.

Впровадження ОМС після 1994 р. йшло по перевазі як екстенсивне розширення кола муніципальних освіт, видів медичної допомоги і числа медичних організацій, що фінансується за рахунок коштів ОМС. Але збільшення частки бюджетних коштів, що направляються в фонди ОМС як платежі за неработающее населення, і зміну співвідношення між бюджетною і страховою системами фінансування на користь другої відбувалися повільно (див. табл. 3.4).

ТАБЛИЦЯ 3.4

Структура витрат на охорону здоров'я

в бюджетах суб'єктів РФ, в %

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Фінансування ЛПУ і заходів щодо охорони здоров'я 100 93 89 89 90 88 88

Платежі в фонди ОМС 0 7 11 11 10 12 12

Всього 100 100 100 100 100 100 100

Джерело: розраховано за даними Держкомстат Росії.

Повсюдно виникло серйозне тертя між органами управління охороною здоров'я і фондами ОМС. Внаслідок реформи скоротилися розміри коштів, які стали поступати в безпосереднє розпорядження медичних чиновників. Частина фінансових потоків пішла мимо них: через фонди ОМС і страхові компанії.

Починаючи реформу, група спеціальних інтересів (керівники органів і установ охорони здоров'я) спробувала добитися перерозподілу на свою користь суспільних ресурсів, змінивши правила їх отримання від суспільства. Але в грі за новими правилами медичні чиновники отримали в своє розпорядження менше, ніж мали до того. Це послужило основою конфлікту інтересів регіональних органів управління охороною здоров'я і фондів ОМС.

Внаслідок проведених перетворень фінансових потоків змінилося положення органів державного управління охороною здоров'я. Можливості чиновників, що вимірюються об'ємом контрольованих ними коштів, значно поменшали. А права і відповідальність органів управління охороною здоров'я і фондів ОМС не були чітко розмежовані, особливо в умовах фрагментарности введення ОМС.

Працівники органів охорони здоров'я не могли давати прямі вказівки фондам ОМС про те, як їм витратити зібрані кошти. Правда, поява всередині галузі нових фінансових інститутів потенційно відкривала перед чиновниками нові, нетрадиційні для них способи видобування ренти з свого положення. Але більшість керівників регіональних органів управління охороною здоров'я не зуміла цим скористатися. Членство в правлінні фонду і навіть посада голови правління виявлялися недостатніми для контролю за витрачанням коштів, що акумулюються фондами ОМС.

Згідно з Положенням про територіальний фонд обов'язкового медичного страхування, затвердженим в 1993 р. постановою Верховної Поради Російської Федерації, керівництво діяльністю фонду здійснюється правлінням. Воно формується з представників органів законодавчої і виконавчої влади, профспілок і інш. У компетенцію правління входить визначення перспективних задач фонду, затвердження річних звітів про результати його діяльності і визначення напрямів використання прибули і страхового запасу фінансових коштів фонду. Але правління не має ніяких повноважень по контролю за поточною діяльністю фонду.

ТФОМС підзвітний регіональним органам представницької і виконавчої влади. Підзвітність представницької влади на практиці виражалася в заслуханні річних звітів про результати діяльності фонду. На ділі лише керівництво регіональної адміністрації має реальні важелі впливу на виконавчу дирекцію фонду, оскільки від адміністрації залежить призначення виконавчого директора і перелік в ТФОМС бюджетних платежів. Керівники регіональних адміністрацій, головним чином, і скористалися вигодами від появи позабюджетних фондів. Спочатку це виражалося в спробах використати внески роботодавців на ОМС, що збираються фондами, для покриття поточного дефіциту у витратах регіонального бюджету. Директорів ТФОМС примушували перераховувати кошти на потреби, що не мають відношення до охорони здоров'я. Таких фактів було безліч в 1993-1994 рр. Згодом таке очевидне нецільове витрачання коштів ОМС зійшло на немає, але практика використання доходів фондів ОМС в інтересах керівників регіональних адміністрацій збереглася, хоч і придбала інакші форми.

Нерозвиненість механізмів контролю з боку суспільства за діяльністю фондів ОМС є особливістю реформи в Росії. Для констрасту можна привести приклад Чехії. Закон про Центральний фонд обов'язкового медичного страхування встановлює, що відповідність його господарської діяльності законодавству про медичне страхування контролюється міністерством фінансів, яке уповноважено пред'являти вимоги про усунення порушень і у разі необхідності вводити тимчасове примусове управління. У структурі органів фонду є і управлінська рада і спостережлива рада, які формуються на представницькій основі. Управлінська рада приймає рішення про найважливіші справи, пов'язані з діяльністю фонду. Члени спостережливої ради повноважні знайомитися з бухгалтерською звітністю всіх організаційних ланок фонду і визначати стан і методи господарської діяльності фонду.

Що стосується інших страхових фондів в системі ОМС Чехії, то вони також контролюються міністерством фінансів, і, крім того, їх статут, що визначає структуру і компетенцію їх органів, в тому числі управлінської і спостережливої рад, затверджується міністерством охорони здоров'я. Міністерство призначає представників держави до органів фондів.

Слабість механізмів контролю з боку суспільства за діяльністю фондів ОМС виявилася в Росії досить швидко. Територіальні фонди ОМС мають незрівнянно велику свободу у витрачанні коштів, що акумулюються ними, в порівнянні з органами виконавчої влади. Зокрема, фонди могли використати тимчасово вільні фінансові кошти для розміщення банківських депозитів, придбання високоліквідних державних цінних паперів, видавати кредити. Це об'єктивно збільшувало можливість зловживань і корупції. Надбанням засобів масової інформації і предметом карного розслідування стали факти зловживань і фінансових махинаций в фондах ОМС в ряді регіонів.

Починаючи вже з другої половини 1994 р. діяльність і фондів ОМС, і страхових компаній стала зазнавати сильної критики.

Хворобливу реакцію у медичних чиновників і працівників лікувальних установ стала викликати фінансово-кредитна політика фондів ОМС, зокрема, розміщення коштів на депозитах, а також придбання фондами будівель, автомобілів, комп'ютерів ит. п., і більш високий рівень доходів співробітників фондів і страхових медичних організацій.

У 1994 р. витрати на зміст виконавчих дирекцій федерального і територіальних фондів ОМС дорівнювали 4,4% від об'єму страхових внесків підприємств. Страхові медичні організації на ведіння справ по ОМС в 1994 р. залишали 5,6% від суми надходжень з фондів ОМС. У подальші роки значення цих показників стали меншати. Витрати на зміст територіальних фондів ОМС і їх філіали становили 2,8% їх витрат протягом 1994-1997 рр. (ФФОМС, 1998, з. 11); витрати на ведіння справи страхових медичних організацій - 3,5% від суми надходжень з фондів ОМС в 1997 р.[11]

Слідує, правда, відмітити, що в порівнянні з іншими державами такий рівень адміністративних витрат не дуже високий. У країнах OECD в 1990 р. адміністративні витрати складали в середньому біля 5% витрат на охорону здоров'я (OECD, 1995b, p.35), в США - біля 15% (World Bank, 1993, p.122), в Великобританії в 1992 р.- приблизно 7% від коштів регіональних бюджетів охорони здоров'я (Maynard, Bloor, 1996).

Зростання адміністративних витрат - неминучість при проведенні реформ, що передбачають розвиток економічних методів управління. Чим ширше і детальніше перелік тих видів діяльності, послуг, результатів, які стають предметом економічного оцінювання, висновку контрактів, оплати, - тим більше адміністративні витрати. Але на цьому не акцентувалося уваги на підготовчому етапі реформи. Для результативності роботи нової системи фінансування і організації охорони здоров'я необхідна відповідна інфраструктура: комп'ютерні мережі, фінансова документація, звітність, відпрацьовані методи бухгалтерського обліку і контролю, підготовлені кадри. Коли елементи інфраструктури стали створюватися, з'явилися обвинувачення, що кошти тратяться не на те, що треба, і краще було б їх витратити, наприклад, на медикаменти. У умовах скорочення суспільного фінансування реакція на зростання витрат була особливо хворобливою, оскільки збільшення адміністративних витрат виглядає як невиправдане відвернення коштів.

Вважається, що зростання адміністративних витрат, зумовлене впровадженням економічних методів управління, повинне згодом бути скомпенсирован підвищенням ефективності охорони здоров'я. Але це не є обов'язковим результатом реформи. Додаткові витрати можна розглядати і як необхідну плату за саме введення нових інститутів, що забезпечили отримання додаткового джерела фінансування охорони здоров'я. Інакшими словами, вагомі витрати на зміст виконавчих дирекцій фондів ОМС і на ведіння справи страхових медичних організацій можна інтерпретувати як неминучу плату за надходження в систему охорони здоров'я страхових платежів роботодавців. Але, зрозуміло, це міркування не може служити виправданням марнотратного використання коштів ОМС на покриття управлінських витрат.

На думку опонентів реформи, витрати на зміст як страхових компаній, так і фондів ОМС, дуже великі, а корисність їх діяльності сумнівна. Особливо сильній критиці стала зазнавати діяльність страхувальників в системі ОМС. За оцінкою Федерального фонду ОМС, в 1996 р. не більше за третину страхових компаній, що беруть участь в ОМС, виявляли активність в контролі за відповідністю оплати рахунків медичних установ об'єму і якості медичної допомоги, що надається, за якістю що надаються застрахованим медичних послуг і захищали права пацієнтів (Семенов, 1997). Інші були пасивними посередниками між фондами ОМС і медичними установами: вони фактично лише перераховували останнім фінансові кошти, що отримуються від фонду ОМС, залишаючи собі посередницькі відсотки на ведіння справ.

Невдоволення більшості працівників органів охорони здоров'я результатами реформи знайшло відображення в політиці Мінздравмедпрома РФ. Весною 1995 р. міністерство стало лобіювати в Державній Думі прийняття законопроекту про внесення змін в закон про медичне страхування. У разі його прийняття федеральний і територіальні фонди ОМС позбавилися б своєї самостійності і були б підлеглі органам охорони здоров'я. Це означало б згортання реформи і повернення до державної системи охорони здоров'я. Але цей законопроект в Державній Думі не пройшов. Після гострих обговорень реформи на початку 1995 р. влітку і восени кількість критичних виступів в засобах масової інформації різко поменшало. Фонди ОМС, в свою чергу, майже вдвоє скоротили частку витрат на утримання свого апарату, розміри яких спричиняли особливе роздратування. Вони, видно, стали в більшій мірі ділитися в різних формах своїми доходами з органами охорони здоров'я і тим самим пригасили їх войовничий запал.

Проте в 1996 р. була знову зроблена спроба перегляду існуючої моделі обов'язкового медичного страхування. Осінню уряд вніс в парламент новий законопроект про внесення змін і доповнень в закон про медичне страхування. Законопроект відображав передусім інтереси працівників органів управління охороною здоров'я. Він передбачав заміну елементів ринкового регулювання в системі ОМС державним регулюванням. Недержавні страхові організації повинні були бути виключені з числа суб'єктів ОМС. Територіальні фонди ОМС, які є незалежними суб'єктами ОМС, передбачається перетворити в установи, підвідомчі органам виконавчої влади. Фактично законопроект був орієнтований на відтворення в новій формі державної системи охорони здоров'я. Проблеми, породжені непослідовністю і фрагментарностью реформи, що проводиться в охороні здоров'я, передбачається вирішити шляхом відмови від принципів страхової медицини як основи організації охорони здоров'я в ринковій економіці.

Нові групи спеціальних інтересів в охороні здоров'я - страхові медичні компанії і фонди ОМС - зуміли організувати колективні дії проти прийняття законопроекту. На розгляд парламенту був внесений альтернативний законопроект, що виражає інтереси страхувальників. У результаті процес розгляду обох законопроектів був припинений на декілька років.

Тим часом з 1997 р. почалося скорочення числа страхових компаній, діючих в системі ОМС. За 1997-1998 рр. їх кількість поменшало на 23%. Основними причинами цього були адміністративні рішення адміністрацій суб'єктів РФ і територіальних фондів ОМС, що виводять страхові медичні організації з системи ОМС, а також злиття страхових компаній.

РИС. 3.6

* дані на кінець року.

Джерело: Федеральний фонд ОМС.

Вже сам факт внесення урядом вказаного законопроекту був сприйнятий в деяких суб'єктах РФ як дозвіл провести бажані для медичних чиновників зміни в моделі ОМС. У грудні 1996 р. в Республіці Марії Ел з ініціативи уряду республіканський фонд ОМС виключив страхові медичні організації з системи фінансування ОМС. У Курської області рішенням губернатора обласної адміністрації недержавні страхові компанії були виведені з системи ОМС (Порядин, 1997). У ряді регіонів, наприклад в Пермської і Ленінградської областях, страхові медичні компанії були залишені в системі ОМС, але функції оплати медичної допомоги, що надається медичними організаціями, були рішеннями губернаторів передані територіальному фонду ОМС (Гайворонский, Рижкова, 2000). За страхувальниками залишився висновок договорів на ОМС з роботодавцями і з медичними організаціями, видача страхових полісів, проведення експертизи страхових випадків, захист прав застрахованих.

У деяких регіонах, як, наприклад, в Москві і Ханти-Мансийском АТ, ввели процедуру акредитації страхових компаній в системі ОМС, результатом якої стало скорочення їх числа і закріплення розділу страхового поля між страхувальниками, що залишилися.

У 1997 р. в складі уряду сформувалося так зване реформаторське крило, що готувало пропозиції про проведення реформ в соціальній сфері, включаючи завершення переходу до обов'язкового медичного страхування. Для розв'язання проблеми переліку платежів на ОМС неработающего населення було запропоновано виробляти їх на пайовій основі з федерального бюджету і з бюджетів суб'єктів РФ. Для цього в складі трансфертів з федерального бюджету до бюджетів суб'єктів РФ повинен був бути виділений цільовий трансферт на ОМС. Регіони повинні були отримувати трансферти при умові переліку ними своєї частки фінансування в територіальні фонди ОМС. Такий порядок фінансування створив би необхідні умови для повного введення системи ОМС. Діяльність основної частини медичних установ фінансувалася б з одного джерела - коштів ОМС. Але таку зміну в порядку платежів на ОМС здійснити не вдалося. У проекті федерального бюджету на 1998 р. були передбачені цільові трансферти суб'єктам РФ на ОМС. Однак Державна Дума не затвердила виділення таких цільових трансфертів в складі витрат бюджету. Надалі аналогічних спроб більш не робилося.

Осінню 1998 р. ряд суб'єктів РФ виступив із законодавчими пропозиціями про внесення змін в федеральний закон про медичне страхування. Від Воронежської області був внесений законопроект, що передбачає посилення контролю регіональної влади за діяльністю фондів ОМС і надання їм права використати кошти ОМС за своїм власним розсудом. Читинская обласна дума запропонувала передати фінансові кошти територіальних фондів ОМС у власність суб'єктів РФ, і визначати порядок створення і діяльність фондів ОМС законами суб'єктів РФ. На думку читинских законодавців, територіальні фонди ОМС повинні бути основними страхувальниками в системі ОМС, а страхові компанії можуть виступати страхувальниками за договором з фондами. Вищепоказані пропозиції були підтримані багатьма суб'єктами РФ. Законодавчі збори Ленінградської області прийняли спеціальне звернення до Державної Думи з пропозицією виключити страхові медичні організації з системи ОМС.

У 1999 р. Мінздоров'я Росії, підтримане урядом, возглавляемимЕ. М. Прімаковим, активізував зусилля по лоббированию вищезазначеного законопроекту, внесеного в парламент ще в 1996 р. В червні 1999 р. він був прийнятий Державною Думою у першому читанні. Але страхові медичні компанії в черговий раз зуміли вплинути ефективний чином на законотворческую діяльність. У 2000 р. Уряд РФ по клопотанню Мінздоров'я РФ запропонував депутатам почекати з прийняттям шуканого законопроекту у другому читанні до затвердження нової стратегії реформування охорони здоров'я.

3.5. Уроки введення обов'язкового

медичного страхування

Введення системи медичного страхування, безсумнівно, вплинуло стабілізуючий чином на фінансування галузі в кризовий період. Розміри державного фінансування охорони здоров'я в 90-е роки скорочувалися, однак все пізнається в порівнянні. Якщо зіставити динаміку фінансування охорони здоров'я за рахунок бюджету і внесків на ОМС з динамікою витрат держави на освіту і культуру, то виявляється, що ситуація з фінансуванням охорони здоров'я набагато краще, ніж в інших галузях соціальної сфери (див. мал. 3.5, табл. 3.5). Якщо валовий внутрішній продукт за період 1992-1999 рр. скоротився на 27%, то реальний об'єм фінансування охорони здоров'я за рахунок бюджету і страхових внесків - на 33%, в той час як державне фінансування утворення і сфери культури поменшало приблизно на 50%.

Реформа фінансування охорони здоров'я в Росії помітно відрізнялася від відповідних реформ в країнах Центральної і Східної Європи. Наша реформа була менш продуманою, менш послідовною, супроводилася більш серйозними помилками і проблемами. Замість послідовного переходу від однієї системи фінансування охорони здоров'я - бюджетної, до іншої системи - страхової, вийшло еклектичное поєднання елементів старої (бюджетної) і нової (страхової) систем фінансування охорони здоров'я.

РИС 3.7

Витрати держави на галузі соціально-культурної сфери (1991 = 100%)

Джерело: розраховано за даними Держкомстат Росії з використанням индексов-дефляторов ВВП, що публікувалися після закінчення відповідного року (1992 - 17,2; 1993 - 10,2; 1994 - 4,1; 1995 - 2,8; 1996 - 1,4; 1997 - 1,2; 1998 - 1,1; 1999- 1,6).

ТАБЛИЦЯ 3.5

Витрати держави на галузі соціально-культурної сфери (1991 = 100%)

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Охорона здоров'я в т. ч. 100 81 109 99 74 72 84 68 67

Державний бюджет 100 81 92 82 61 58 68 52 51

Обов'язкові страхові внески роботодавців - - 17 17 13 14 16 16 16

Освіта* 100 79 80 76 56 58 64 52 49

Культура, мистецтво і засоби масової інформації* 100 91 81 87 63 54 60 46 51

* - витрати з державного бюджету

Джерело: див. мал. 3.5.

Цікаво порівняти наші перетворення з реформами в інших країнах СНД, зокрема в Казахстані [12]. Там переглядаються дуже схожі етапи і проблеми. У 1995 р. в Казахстані був прийнятий президентський указ про медичне страхування громадян. Це рішення було ініційоване прихильниками ліберальної економічної політики в президентському оточенні. Міністерство охорони здоров'я було на словах за введення медичного страхування, але відстоювало варіант закону, що фактично зберігає державну систему охорони здоров'я. Згідно з цим варіантом, фонди медичного страхування знаходилися б під управлінням міністерства охорони здоров'я і регіональних органів охорони здоров'я. Ця позиція не отримала політичного схвалення. З 1997 р. була введена система ОМС, в якій головну роль грав республіканський фонд ОМС, що має філіали в кожній області. Фонд був державною установою, адміністративний автономною по відношенню до міністерства охорони здоров'я. При розробці моделі ОМС було вирішено відмовитися від участі страхових компаній в системі ОМС. Це рішення було прийняте на основі аналізу російського досвіду, що не давав поки підстав для висновку про виправданість впровадження моделі з безліччю страхувальників.

Реформа в Казахстані, уникши проблеми участі страхувальників, дивним образом повторила три інших найсерйозніших помилки російської моделі:

розмір внесків роботодавців на ОМС був встановлений на рівні 3% від фонду заробітної плати, що недостатньо для повноцінного фінансування програми ОМС працюючого населення;

розміри платежів з бюджетів на ОМС неработающего населення не були встановлені в законодавстві;

механізми контролю за діяльністю виконавчих дирекцій фондів ОМС виявилися дуже слабими.

Ініціатори і прихильники реформи погодилися з встановленням явно заниженого розміру внесків роботодавців на ОМС і з відсутністю в законі чітких бюджетних зобов'язань відносно платежів на ОМС неработающего населення ради того, щоб закон об ОМС був прийнятий і почалося його практичне застосування. Це, як і в Росії, прирекло систему, що вводиться ОМС на доповнення до бюджетної системи, що існувала, а не на заміщення її. Але задумувалася-то реформа як заміна старої системи на нову. Модель ОМС, що міститься в ухваленому законі про медичне страхування, була сконструйована з претензією саме на заміну, а не на доповнення старої системи. Фонд ОМС і його територіальні філіали були зорієнтовані на оплату всіх видів медичної допомоги, включених в програму ОМС.

При відсутності достатніх для цього коштів фінансування з фондів ОМС стає додатковим до бюджетного фінансування і може покривати або не всі види медичної допомоги, включені в програму ОМС, або не всі статті витрат, або призначатися не для всіх видів медичних установ. Предмет фінансування за рахунок коштів ОМС і порядок поєднання двох каналів фінансування медичних установ (бюджетного і страхового) виявляються залежними від того, як складаються взаємовідносини між міністерством охорони здоров'я і обласними органами охорони здоров'я, з одного боку, фондом ОМС і його обласними філіали - з іншою, тобто залежною від політичних умов, змінних від регіону до регіону і згодом. Все це дивно схожим образом і виявилося в Росії і в Казахстані.

Слабість механізмів контролю за витрачанням коштів ОМС в Казахстані привела до волаючих фактів розкрадання і нецільового використання коштів. У 1998 р. в діяльності республіканського фонду ОМС були виявлені численні зловживання. Директор фонду сховався і розшукується Інтерполом. За цим скандалом пішла ліквідація системи ОМС з січня 1999 р. Але відкат назад, до колишньої системи бюджетного фінансування не був тотальним. Фонд ОМС був не скасований, а перетворений в Центр оплати послуг, підлеглий міністру, що займався охороною здоров'я. Територіальні відділення фонду стали і територіальними відділеннями Центра оплати медичних послуг. У результаті на територіальному рівні збереглося двовладдя в фінансуванні медичних установ: територіальні відділення фонду і територіальні органи управління охороною здоров'я робили це паралельно.

Пройшов всього лише рік, і в 2000 р. в президентському оточенні і в уряді знову було поставлене питання про відродження системи ОМС, і була почата підготовка проекту нового закону про обов'язкове медичне страхування.

Знайомство з досвідом Казахстану дозволяє зробити висновок, що проблеми російської реформи здебільшого не унікальні, як можна було б подумати, порівнюючи нас з іншими європейськими країнами. Повторюваність одних і тих же помилок і провалів реформ в двох різних державах, що утворилися після розпаду СРСР, свідчить про наявність певних загальних причин цих помилок і підводить до висновку про неминучість їх здійснення.

Пояснення феномена непослідовності реформ і еклектичности поєднання старих і нових інститутів, що отримується потрібне, мабуть, шукати в менталітеті колишніх радянських людей, в тому образі мислення і дій, який охарактеризований крилатої фразойВ. С. Черномирдіна: «хотіли як краще, а вийшло як завжди. ..». Для нашого менталітету, очевидно, характерні прагнення вигадати щось краще, забуваючи або недооцінюючи трудності реалізації цього кращого, готовність ради затвердження ідеї кращого погодитися з впровадженням лише його частини і продовжувати розглядати частину, що впроваджується через призму кращого цілого, що залишилося тільки в ідеальних уявленнях. Тим часом частина інститутів, що впроваджується стає самостійним фактом дійсності, і застосовується в зовсім інакшому контексті, міняючи той зміст, який вона мала в ідеальній моделі.

Інакшими словами, якщо розробляється нова інституційна система (система ОМС) з наміром замінити діючу систему (систему бюджетного фінансування), а потім вдається впровадити лише її частину, і при цьому інститути, що впроваджуються, що відповідають логіці цілої системи, не переусвідомити як нове ціле, і не переглядаються задачі їх впровадження і коло інститутів, які вони покликані замістити, то взаємодія інститутів, що впроваджуються з існуючими інститутами породжує їх симбіоз, логіка дій в якому виявляється зовсім іншою, чим логіка системи, що спочатку замишляється.

Парадоксальним моментом реформ систем соціального обслуговування в постсоциалистических країнах є те, що, з одного боку, ці реформи направлені на ослаблення ролі державного апарату, а з іншого боку, очевидна вирішальна роль держави в проведенні цих реформ (Potucek, 1993, р. 223). Так, темпи впровадження ОМС в нашій країні значною мірою залежали від позиції, займаної керівниками регіональних органів управління охороною здоров'я (Стародубов і інш., 1999, сс. 36-37).

Вказана суперечність породжує колізії в ході практичної реалізації нововведень. Якщо впровадження ОМС ослабляє роль галузевих медичних чиновників, особливо на регіональному і місцевому рівнях, і якщо скорочення владних повноважень не компенсується збільшенням їх особистих доходів, то важко розраховувати, що ці чиновники будуть прикладати зусилля до впровадження нових інститутів. Вони можуть поступати таким чином тільки під сильним політичним тиском з боку центра або керівників регіональних адміністрацій. Тому впроваджувати треба таку систему нових інститутів, яка може бути введена досить швидко, поки не втрачений інтерес до реформи з боку політиків, і поки не слабшав їх тиск на галузевих чиновників.

Введення системи ОМС замість системи бюджетного фінансування потрібне було проводити відразу. У разі прийняття половинчастих рішень і розтягання цього процесу, як це трапилося в Росії і в Казахстані, апарат державних органів управління охороною здоров'я починає боротися за збереження і відновлення своїх владних повноважень. Нововведення сповільнюються або навіть ревізуються.

Отже, можна сформулювати наступні уроки для майбутніх реформ і в нашій країні і в інших країнах, перехідних від однієї системи фінансування охорони здоров'я до іншої:

Розробивши нову систему фінансування, не треба погоджуватися на її часткове введення ради змін взагалі або ілюзій про затвердження подібним образом самої ідеї нової системи.

Якщо стає очевидним, що нову систему інститутів не можна ввести повністю, то треба переглянути всю систему загалом, і розділити її на блоки, які можуть бути повноцінно впроваджені окремо. Кожний блок повинен розглядатися як самостійне нововведення, за яким можуть не відразу піти інші. Тому повинна бути продумана його сумісність з інститутами, що зберігаються. Це означає, що нову систему фінансування охорони здоров'я, треба або вводити відразу, повністю замінюючи стару систему, або чітко обмежити простір заміни старих інститутів на нові: здійснювати нововведення тільки в застосуванні до певних видів медичної допомоги, або тільки в пілотних регіонах ит. п.

Введення ринкових інститутів у відносини між платниками і виробниками медичних послуг осмислено тільки в застосуванні до тих сегментів суспільної системи охорони здоров'я (видам медичної допомоги, категоріям споживачів, територіальним системам охорони здоров'я), де зобов'язання держави по наданню медичної допомоги населенню збалансовані з розмірами їх суспільного фінансування.

1.2. Облік і оцінка правий на об'єкти інтелектуальної власності: Необхідність обліку і оцінки прав на об'єкти інтелектуальної власності для цілей оподаткування витікає з поняття податку як грошового платежу. Так, згідно з пунктом 1 статті 8 Податкового кодексу під податком розуміється обов'язковий, індивідуально безвідплатний платіж, що стягується з організацій і фізичних осіб в формі відчуження належних їм на праві власності, господарського ведінн...
2.3. Умова Маршалла-Лернера: Як випливає з вищенаведеного аналізу, вплив девальвації на чистий експорт визначається спільним впливом трьох чинників: (1) Девальвація, зменшуючи реальний обсяг імпорту, скорочує сукупні витрати на імпорт, що приводить до зростання чистого експорту і падіння попиту на іноземну валюту. (2) Девальвація збільшує реальний обсяг експорту, що також сприяє збільшенню чистого експорту і зрос...
6.5. Попередня економічна оцінка результативності розв'язання проблеми створення нових експортоориентированних потужностей.: Як вже відмічалося вище, дефіцит деревного волокна, що прогнозується для китайського виробництва паперу, що динамічно розвивається і картону складе між 2010 і 2015 рр. від 2 до 3 млн. тонн в рік. Географічне положення лісових масивів Східного Сибіру і Дальнього Сходу, порідний склад невживаних лісових ресурсів в межах транспортної доступності дозволяють в період 2006-2010 рр. почати с...
32.3. Розвиток сільського господарства: Особливості формування колоніальної системи В рабовласницькому суспільстві слово «колонія» означало «поселення». Древній Єгипет, Месопотамія, Греція, Рим мали колонії-поселення на чужій території. Колонії в сучасному значенні слова з'явилися в епоху Великих географічних відкриттів в кінці XV - початку XVI вв. Внаслідок Великих географічних відкриттів починає формуватися колоніальна си...
4.3.1. Учасники ринку: Прямий продаж поштою і продаж через мережу Web На нашому цільовому ринку діють компанії K2 (K2.com) і Льодоруб (Ledorub.com), що продають альпіністський спорядження. На щастя, вони ще не відкрили жодного магазина роздрібної торгівлі в районі Красногорська, і там у нас немає жодного конкурента. Ми плануємо запрацювати 0,5-1% їх валових річних доходи. Роздрібний продаж Нашим основним ко...