На головну сторінку

Розділ 2. Досвід реформування систем

фінансування охорони здоров'я

за рубежем

2.1. Напряму реформування охорони здоров'я в країнах з ринковою економікою

2.1.1. Економічні імперативи реформ

в охороні здоров'я

Держава займається регулюванням охорони здоров'я і бере участь в його фінансуванні у всіх країнах світу. Це зумовлене вадами ринку медичних послуг (інформаційна асиметрія, зовнішні ефекти і інш.) і уявленнями про соціальну справедливість, згідно яким люди повинні мати право на отримання принаймні деякого мінімуму медичної допомоги незалежно від рівня їх доходу, і забезпечити таке право - обов'язок держави (Barr, 1993, pp. 291-309; Le Grand, Propper, Robinson, 1993, pp. 36-54). У другій половині ХХ віку роль держави в фінансуванні і організації охорони здоров'я постійно зростала. Майже у всіх країнах з розвиненою ринковою економікою були створені суспільні системи охорони здоров'я, доступні для всіх або переважної більшості громадян.

Медичну допомогу в цих системах надають як державні, так і недержавні медичні організації і індивідуально практикуючі лікарі. Амбулаторну допомогу надають лікарі загальної практики і фахівці, працюючі як індивідуальні підприємці, або в складі групових практик. Організації, подібні звичним для нас поліклінікам, зустрічаються лише в окремих країнах з розвиненою ринковою економікою. Стаціонарне лікування здійснюють державні і недержавні госпіталі, причому серед недержавних організацій є як некомерційні, так і комерційні. Співвідношення державних і недержавних медичних організацій розрізнюється в різних країнах.

Фінансування медичної допомоги населенню в суспільних системах охорони здоров'я здійснюється або з бюджетних коштів держави, що формуються за рахунок загального оподаткування (бюджетні системи фінансування), або з коштів обов'язкового медичного страхування, страхових внесків роботодавців, що формуються за рахунок, працюючих і внесків держави або пенсійних фондів за неработающее населення (страхові системи суспільного фінансування). У багатьох країнах передбачено і співучасть населення в оплаті медичної і лікарської допомоги, що отримується, але частка приватних витрат в фінансуванні суспільної охорони здоров'я невелика, а соплатежи виконують роль обмежувача попиту.

Розміри суспільного фінансування охорони здоров'я в країнах з розвиненою ринковою економікою зростали високими темпами в 50-70-е роки. Частка суспільних витрат на охорону здоров'я в ВВП збільшилася більш ніж в два рази - з 2,5% в 1960 р. до 5,7% в 1980 р. (див. табл. 2.1). Однак нафтові кризи 1973 р. і 1978 рр. і уповільнення темпів економічного зростання поставили ці країни перед необхідністю шукати шляху заборони зростання державних витрат на соціальні програми, зниження так званого «соціального навантаження» на державу. У той же час вимоги населення до якості роботи суспільної охорони здоров'я продовжували зростати. Західноєвропейські держави зіткнулися з неможливістю збільшувати колишніми темпами фінансові кошти, що направляються в охорону здоров'я, щоб, тратячи їх колишнім образом, забезпечувати зростання якості медичних послуг. Тому Захід вимушений був задуматися про економію ресурсів і більш ефективне їх використання. Головними задачами реформ охорони здоров'я, що розвернулися в країнах з розвиненою ринковою економікою в 80-е - 90-е роки, стали заборона зростання державних витрат і підвищення ефективності систем охорони здоров'я (OECD, 1992, 1994).

ТАБЛИЦЯ 2.1

Витрати на охорону здоров'я в країнах з розвиненою

ринковою економікою*, % ВВП

1960 1970 1980 1990 1996

Витрати - всього 3,9 5,5 7,2 7,9 8,1

Державні витрати 2,5 4,1 5,7 6,1 6,1

Частка державних витрат в загальних витратах, % 63,9 73,8 78,1 76,9 76,1

*Середньоарифметичні показники для країн, вхідних в Організацію економічного співробітництва і розвитку, за винятком Люксембурга, Португалії, Туреччини, Кореї, Чехії, Угорщини, Польщі, Мексіки.

Джерело: Diskette OECD Health Data, 1998; OECD, 1995b, pp. 9-12.

Політика заборони витрат проводилася у наступних основних напрямах (Салтман, Фігейрас, 2000):

Регулювання рівня попиту на медичні послуги і лікарські засоби:

введення або розвиток систем соплатежей населення за медичну і лікарську допомогу;

зниження суми страхових внесків для осіб, що користуються послугами суспільної системи охорони здоров'я в обмежених межах;

впровадження заходів по санкціонуванню госпіталізації;

нормування споживання медичних послуг шляхом встановлення часу очікування їх надання;

Регулювання пропозиції медичних послуг і лікарських засобів:

розвиток систем фінансового планування (включаючи встановлення граничних об'ємів послуг і рівнів витрат для їх виробників; контроль за розмірами заробітної плати, витратами на фармацевтичні препарати ит. п.);

реструктуризація медичного обслуговування: скорочення кількості лікарняних койко-мест в суспільній системі охорони здоров'я і заміщення відносно стаціонарного лікування, що більш дорого коштує амбулаторним лікуванням, що менш дорого коштує або первинним медико-санітарним обслуговуванням за допомогою розширення послуг денних стаціонарів і центрів амбулаторної хірургії, розширення надання медичною допомоги на будинку ит. п.;

скорочення чисельності студентів медичних вузів і лікарів;

розвиток фармацевтичного менеджменту (регулювання переліку і кількості лікарських засобів, що виписується лікарями і інш.);

розширення масштабів регулювання придбання і використання медичного обладнання з метою його концентрації, що дорого коштує, запобігання безконтрольному зростанню і дублюванню.

Зроблені заходи по забороні витрат виявилися результативними: частка суспільних витрат на охорону здоров'я в ВВП розвинених країн лише трохи збільшилася в 80-е роки - з 5,7% в 1980 р. до 6,1% в 1990 р. (OECD, 1995b, pp. 9-12) і залишалася на рівні 6,0% в період 1990-1997 рр. (World Bank, 2000, p.243).

2.1.2. Впровадження ринкових інститутів в

суспільну охорону здоров'я

При всьому різноманітті відмінностей між суспільними системами охорони здоров'я в європейських країнах, всі вони аж до 80-х років характеризувалися спільністю принципів, на основі яких будувалися взаємодії між виробниками медичних послуг (медичними організаціями, индиивидуально практикуючими лікарями і їх асоціаціями) і організаціями, їх що фінансують, - платниками (державні органи управління охороною здоров'я, страхові фонди), а також між різними виробниками, що надають технологічно пов'язані медичні послуги.

Пари плательщикопроизводитель формувалися позаринковим шляхом. У системах бюджетного фінансування кожний виробник знаходився в адміністративному підкоренні певного територіального органу управління охороною здоров'я і отримував фінансові кошти відповідно до розпоряджень цього органу. У системах страхового фінансування в європейських країнах страхувальники не мали права самостійно вибирати виробників, які будуть надавати медичну допомогу застрахованим. Вони зобов'язані були укласти угоду про оплату медичної допомоги з будь-яким зацікавленим виробником медичних послуг. Функції платників зводилися до розподілу коштів всередині чого склався навколо них груп медичних організацій і передачі коштів асоціаціям лікарів, що розподіляють їх далі між своїми членами. При цьому страхувальники часто були пасивними посередниками в русі фінансових ресурсів і не займалися питаннями більш раціонального їх розподілу (OECD, 1995b, р. 41).

У взаємодіях між різними виробниками медичних послуг (напрям пацієнтів лікарями загальної практики або амбулаторно-поликлиническими центрами в спеціалізовані діагностичні центри, в стаціонари; напрям пацієнтів, пролеченних в стаціонарах, на долікування в амбулаторно-поликлинических умовах ит. п.) був відсутній фінансові взаєморозрахунки.

До кінця 80-х років в європейських країнах зміцнилося розуміння того, що вищепоказані принципи взаємодії покупців і виробників медичних послуг є перешкодою для підвищення ефективності системи охорони здоров'я. На формування ідеології реформ сильний вплив надала практика реалізації державних програм медичного обслуговування в США (Салтман, Фігейрас, 2000). Виконання програми Медікер (медична допомога пенсіонерам) і Медікейд (медична допомога незаможним) забезпечується там шляхом розміщення державними органами контрактів на ринку конкуруючих страхувальників, які в свою чергу розміщують контракти на ринку конкуруючих один з одним медичних організацій і частнопрактикующих лікарів. Реформи, початі в 1988 р. в Нідерландах, в 1991 р. в Великобританії, потім в Швеції, Німеччині, були направлені на впровадження елементів ринкових відносин у взаємодії між суб'єктами суспільної охорони здоров'я (OECD, 1992-1995; WHO, 1997). Ця ідеологія зіграла також важливу роль в реформуванні охорони здоров'я в Іспанії, Італії, Ізраїлі, Фінляндії, а також Новій Зеландії.

Суть нових принципів організації суспільного фінансування, що пропонуються охорони здоров'я зводилася до трьох ключових положень:

Розмежування функцій покупців і виробників медичних послуг;

Конкуренція виробників;

Конкуренція покупців.

У системах бюджетного фінансування охорони здоров'я державні органи управління охороною здоров'я поєднували функції фінансування медичних установ з функціями управління їх діяльністю. Розділення функцій фінансування і функцій прямого управління наданням послуг важливе для того, щоб рішення про розподіл виділених на охорону здоров'я бюджетних коштів не приймалися під впливом необхідності підтримувати підвідомчі медичні установи безвідносно до ефективності їх роботи (Ensor, Stamp, 1995, p.12).

Розвиток конкуренції між покупцями за кращі медичні організації і за застрахованих, а також між виробниками за покупців і за пацієнтів розглядалося як основна рушійна сила підвищення ефективності системи фінансування охорони здоров'я.

Вищеназвані принципи втілювала наступна ідеальна модель розподілу прав і відповідальності тих, хто надавав медичну допомогу населенню, і тих, хто її оплачував:

1) Платники і виробники вільні від відносин адміністративного підкорення і взаємодіють один з одним як покупці і постачальники послуг, укладаючи контракти, предметом яких є структура, об'єми і вартість медичної допомоги, що надається споживачам.

2) Покупці не несуть відповідальності за господарську діяльність і фінансове положення виробників.

3) Виробники медичних послуг повинні покривати свої витрати за рахунок доходів від виконання укладених контрактів, вони несуть фінансову відповідальність за результати своєї роботи і економічно зацікавлені в підвищенні ефективності своєї діяльності.

4) Покупці вільні у виборі тих, з ким вони укладають контракти: покупці можуть укладати контракти з будь-якими виробниками і має право не укладати контракти з тими, чиї послуги більш дорогі або гірше за якістю.

Це означає, що в системах бюджетного фінансування охорони здоров'я територіальні органи управління охороною здоров'я не зобов'язані фінансувати тільки ті державні медичні організації, які розташовані на їх території, а можуть укладати контракти по своєму вибору лише з частиною з них, а також з недержавними організаціями і з організаціями, розташованими за межам своєї адміністративної освіти. У системах страхового фінансування страхувальники звільняються від обов'язку укладати договір з кожною медичною організацією, яка надавала раніше або має намір надавати медичну допомогу клієнтам, застрахованим даним страхувальником.

5) Виробники мають право укладати контракти з будь-якими зацікавленими покупцями (страхувальниками, органами управління). Державні і недержавні медичні організації мають рівні права в системі суспільного фінансування охорони здоров'я.

6) Виробники амбулаторно-поликлинических послуг наділені правами часткового фондодержания: вони мають можливість оплачувати послуги фахівців, проведення діагностики, а також частину видів стаціонарної допомоги. Виробники - фондодержатели мають право вибору виробників, яким вони направляють своїх пацієнтів для консультацій, діагностики і лікування і самі розраховуються з своїх коштів за надану їх пацієнтам допомогу.

7) Споживачі медичних послуг вільні у виборі лікарів і медичних організацій, а також у виборі страхувальників в системах обов'язкового медичного страхування.

Впровадження такої моделі здійснювалося в країнах і з бюджетними системами фінансування охорони здоров'я (Великобританія, Нова Зеландія, Швеція, Фінляндія), і зі страховими системами (Нідерланди, Німеччина), і зі змішаними системами (Італія, Іспанія, Ізраїль). Найбільш послідовно дана модель була реалізована в Великобританії, Новій Зеландії і Швеції. Тільки в цих країнах лікарі загальної практики були наділені правами часткових фондодержателей - правами розпорядження коштами, призначеними для оплати певних діагностичних процедур і деяких видів стаціонарного лікування.

Якими ж виявилися результати впровадження ринкових інститутів в систему суспільного фінансування охорони здоров'я? У Великобританії щорічне зростання економічної ефективності охорони здоров'я становило 1,5% в середньому за період з 1980 по 1991 рр., а після початку реформи в 1991 р.- 2% в середньому в рік за період 1992-1996 рр. (Ле-Гран, 2000). Відмічалося поліпшення якості надання медичною допомоги, головним чином, лікарями загальної практики, фондодержателями, що стали. Правда, незважаючи на введення внутрішнього ринку, у пацієнтів помітно не додалося можливостей вибирати лікарів і госпіталі для отримання медичної допомоги. Результати ринкових перетворень не були руйнівними для системи охорони здоров'я, як того побоювалися противники реформи, але і не виявилися так радикальні, щоб виправдати надії її прихильників (Klein, 1998). Найбільш очевидними виявилися зміни в соціально-культурній складовій медичного обслуговування: підвищився соціальний статус лікарів загальної практики, посилилася увага до них з боку органів управління охороною здоров'я, менеджерів і лікарів, працюючих в стаціонарах. Сталося усвідомлення необхідності економії коштів. Завдяки висновку контрактів покупці і виробники стали краще розуміти, які види медичної допомоги вони повинні надавати, кому, по яких стандартах і по якій ціні (Ле Гран, 2000).

Головна проблема реформи полягала в тому, що органи управління охороною здоров'я не стали по теперішньому часу незалежними покупцями медичних послуг, а лікарняні трасти - по теперішньому часу самостійними виробниками. Територіальні органи охорони здоров'я знаходилися під сильним тиском політиків, що обмежують їх в прийнятті яких небудь радикальних рішень про перерозподіл фінансування на користь більш ефективних виробників. Лікарняні трасти не мали стимулів до ведіння конкурентної боротьби, оскільки, з одного боку, не володіли можливостями за власним розсудом розпоряджатися коштами, які могли у них з'явитися у разі успішної роботи, а з іншого боку, були упевнені, що їх завжди врятують від банкрутства. Використанню контрактних відносин для більш ефективного розподілу коштів перешкоджало небажання покупців медичних послуг вносити істотні зміни в що склався структуру і об'єми медичної допомоги, що надається виробниками, щоб не порушити відношення довір'я, професійну етику, не ризикувати довготривалою співпрацею (Flynn, Williams, Pickard, 1996).

У Швеції розділення функцій покупців і виробників і впровадження контрактних відносин між ними було здійснене в 12 з 26 округів. У цих округах в 90-е роки спостерігалося більш швидке зростання об'ємів наданої населенню медичної допомоги при більш істотному скороченні бюджетних витрат на охорону здоров'я (Хоканссон, 1999). Однак результати реформи тут, як і в Великобританії, не були так значними, як чекали її ініціатори.

Проведення ринково орієнтованих реформ мало очевидні позитивні результати з політичної точки зору. Вони додали імпульс діяльності органів охорони здоров'я, активізували їх зусилля по регулюванню надання медичної допомоги в інтересах населення, а не в інтересах самих лікарів і медичних організацій. У останні роки в Великобританії, Новій Зеландії і Швеції з приходом до влади лейбористів і соціал-демократах політика в сфері охорони здоров'я змінилася: розвиток конкуренції між виробниками і між покупцями більше не розглядається як головна рушійна сила підвищення ефективності охорони здоров'я (Салтман, Фігейрас, 2000; Department of Health, 1997; Hornblow, 1997). Конкуренція не скасовується повністю, але пріоритет тепер віддається розвитку співпраці між покупцями і виробниками медичних послуг: впровадженню процедур спільного планування і висновку довгострокових контрактів замість щорічних. Витрати, пов'язані з щорічним висновком договорів (витрати на збір і аналіз інформації, економічні розрахунки, підготовка контрактів і їх узгодження), розцінюються як дуже високі в порівнянні з підвищенням ефективності медичного обслуговування.

2.1.3. Реформування медичних організацій

Важливою складовою частиною перетворень, що проводяться в західних країнах були зміни форм і правомочності медичних організацій, що беруть участь в суспільній системі охорони здоров'я (Harding, Preker, 2000). Ці зміни недостатньо проаналізовані, особливо в наукових публікаціях в нашій країні, тому розглянемо їх більш детально.

До кінця 80-х років державні медичні організації, як правило, адміністративний управлядись державними органами виконавчої влади і практично не мали прав прийняття самостійних економічних рішень. Штатний розклад, умови оплати труда працівників, детальний бюджет цих установ затверджувалися вищестоящими органами управління.

Метою змін було створення можливостей і стимулів для медичних організацій раціонально господарювати, створення умов для розвитку конкуренції між виробниками медичних послуг в системі суспільної охорони здоров'я, і завдяки всьому цьому - підвищення ефективності використання ресурсів в цій системі.

Як основні напрями організаційно-правових перетворень таких установ, що проводяться можна виділити наступні:

розширення прав державних медичних установ по розпорядженню фінансовими і матеріальними ресурсами;

перетворення державних медичних установ в інакші організаційно-правові форми з повною передачею прав розпорядження і частковою передачею прав володіння ресурсами;

передача функцій, що виконувалися державними медичними організаціями, недержавним організаціям.

Розширення прав державних медичних установ по розпорядженню фінансовими і матеріальними ресурсами

В останні два десятиріччя в багатьох країнах проводилася політика надання більшої автономії державним медичним установам (OECD, 1995b, p.47; Harding, Preker, 2000). Обмежувалися права адміністративного управління медичними установами з боку органів державного управління, а керівникам медичних організацій надавалися права самостійного прийняття оперативних рішень по розпорядженню фінансовими і матеріальними ресурсами.

Установи отримували деякі можливості перекидати кошти з одних статей витрат на інші, розвивати платні послуги, використати отримані від них доходи і зекономлені державні кошти для матеріального заохочення працівників і інвестицій. Розширялися права керівників установ по визначенню умов роботи і оплати труда персоналу. Це поєднувалося з впровадженням контрактних форм відносин між медичними установами і фінансуючими їх органами, а також із заміною кошторисного фінансування різними формами оплати результатів роботи цих установ (оплата медичної допомоги по методу глобального бюджету і інш.).

Але економічна самостійність, що надається медичним установам була обмеженою: установи як і раніше не несли повної економічної відповідальності за результати своєї роботи. У разі недостатності у них коштів для покриття заборгованості постачальникам товарів і послуг, відповідачем за зобов'язаннями виступають державні органи управління.

Перетворення державних медичних установ в інакші організаційно-правові форми з передачею прав розпорядження і

володіння ресурсами

В ряді країн сталися якісні зміни організаційно-правових форм, в рамках яких існують державні медичні організації. Такі зміни проводилися двома основними шляхами:

Перетворення державної медичної установи в державну корпорацію, організаційно-правова форма якої є універсальною для всієї економіки;

Перетворення державної медичної установи в державну організацію спеціальної форми.

Корпоративизацией є перетворення медичної установи в організацію, створену як незалежна юридична особа (корпорація) в формі, яка використовується підприємствами (приватними і державними) в інших секторах економіки (Harding, Preker, 2000). Організації отримують всю повноту прав розпорядження своїми ресурсами і несуть повну економічну відповідальність за своїми зобов'язаннями. Держава залишається власником майна корпорації і управляє її діяльністю через своїх представників в правлінні.

Метод корпоративизації державних медичних установ використовувався в цілому ряді країн. У Новій Зеландії на початку 90-х років подібним образом провели реформування державних госпіталів (OECD, 1994, pp. 238-239). Метою реформи проголошувалося створення умов для розвитку конкуренції між виробниками медичних послуг і підвищення ефективності їх діяльності. Для цього медичні організації, підлеглі територіальним органам управління охороною здоров'я, були перетворені в автономні державні підприємства охорони здоров'я (Crown health enterprises). Вказані організації були встановлені відповідно до моделі державного підприємства, єдиної для всієї економіки. Вони мають право укладати контракти з персоналом, залучати капітал і діяти незалежно, керуючись актом, регулюючим діяльність компаній з обмеженою відповідальністю. Підприємства охорони здоров'я виступають суб'єктами загального комерційного законодавства. Їх виконавчий директор підзвітний правлінню.

Зміни в складі майна підприємств охорони здоров'я і інвестиційні рішення відстежуються міністерством державних організацій охорони здоров'я. Держава уповноважено стежити, щоб вироблювані перетворення не привели до звуження кола споживачів послуг цих організацій і погіршення доступності медичної допомоги для яких-небудь категорій населення, а також до порушень і розривів в технологічно пов'язаних видах медичного обслуговування.

Особливо треба відмітити, що реформа не стала кампанією по масовій реорганізації госпіталів в найкоротші терміни. Перетворення не форсувалися, а проводилися по мірі готовності організацій до такої реорганізації.

У Ізраїлі складовою частиною реформи охорони здоров'я, проведеною в середині 90-х років, була зміна статусу госпіталів, належних державі і великим лікарняним фондам (Bar-Mor, 1996). До реформи діяльність цих установ знаходилася під жорстким адміністративним контролем або з боку державних органів управління, або лікарняних фондів. У ході реформи госпіталі перетворювалися в корпорації, автономні в своїй фінансовій діяльності.

Реформування охорони здоров'я в Сингапуре - ще один приклад корпоративизації державних госпіталів. Для управління госпіталем створювалася державна корпорація, діюча на основі загального законодавства про корпорації. Держава виступає власником корпорації і відповідно зберігає права власності на майно госпіталю. Рада директорів корпорації призначається державою. Завдяки всьому цьому держава зберігає контроль за загальним напрямом діяльності медичної організації, однак, залишаючи їй свободу в прийнятті поточних господарських рішень, в прийомі і звільненні співробітників ит. п. і таким чином підвищуючи її конкурентоздатність.

Перетворення медичних установ в державні організації спеціальної форми. Найбільш відомим прикладом подібної трансформації є проведене в Великобританії перетворення державних госпіталів в трасти. У вже згадуваній Новій Зеландії деякі медичні організації також були реорганізовані в трасти.

Трасти є некомерційними державними організаціями, адміністративний незалежними від територіальних органів управління охороною здоров'я. Трастам надані широкі повноваження розпорядження і володіннями ресурсами. Вони можуть по своєму розсуду (NHS, 1991):

придбавати, володіти, використати, продавати майно, включаючи землю;

брати кредити в межах обумовлених на рік лімітів;

укладати контракти з державними органами управління охороною здоров'я і з іншими організаціями;

створювати власні структури управління;

наймати персонал, визначати штатний розклад, встановлювати власні умови роботи і оплати в межах рамок, визначуваних угодами з національними асоціаціями профспілок лікарів і медичних сестер;

визначати перелік і об'єми видів медичної допомоги, що надаються, за винятком випадків, коли траст зобов'язують надавати певні види медичних послуг населенню, оскільки він є єдиною на даній території організацією, здатною це виконувати;

рекламувати свої послуги, не порушуючи правила, встановлені професійним співтовариством;

підтримувати, або самим здійснювати наукові дослідження і створювати для цієї установи.

Держава передає трастам у володіння землю, будівлі, обладнання і інше майно. Але існують певні обмеження на правомочність трастів по розпорядженню і володінню ресурсами. Трасти не можуть:

брати кредити або використати власні кошти для проведення фінансових операцій з метою видобування прибутку;

закладати своє майно або використати будь-яким інакшим образом як забезпечення позик;

брати кредити у іноземній валюті без дозволу національного органу управління охороною здоров'я.

Керівник національного органу управління охороною здоров'я має право перешкодити продажу майна траста, який може пошкодити суспільним інтересам. Це право розповсюджується на продаж майна вартістю понад одного мільйона фунтів стерлінгів. Траст зобов'язаний указати в своєму річному плані такий передбачуваний продаж.

Придбання трастом землі і нерухомої власності повинне бути схвалене керівником національного органу управління охороною здоров'я.

Всі ці обмеження правоздатності траста направлені на те, щоб гарантувати, що передане трасту майно використовується в суспільних інтересах.

Траст керується Радою директорів, до складу якого входять:

голова, який призначається національним органом управління охороною здоров'я і не є штатним співробітником траста;

не більш п'яти зовнішніх директорів, що не є штатними співробітниками траста, два з яких представляють інтереси проживаючого населення і призначаються територіальним органом управління охороною здоров'я, а інші призначаються національним органом управління охороною здоров'я;

рівне число виконавчих директорів, що є співробітниками траста, в тому числі: головний виконавчий директор, фінансовий директор, і в переважній більшості трастів - медичний директор і директор сестринского персоналу. Головний виконавчий директор призначається головою правління і зовнішніми директорами, після чого з його участю вони ж призначають інших виконавчих директорів.

Голова і зовнішні директори призначаються на термін до 4 років.

Трасти зберігають підзвітність національному органу управління охороною здоров'я і зобов'язані щорічно представляти план діяльності, включаючи план капітального будівництва, загальний і фінансовий звіти.

Важливо підкреслити, що державні медичні організації не могли бути перетворені в трасти проти бажання їх персоналу. Зміна статусу державної установи відбувалася не за наказом органів управління охороною здоров'я, а з ініціативи самої установи (його керівників і колективу працівників).

Передача функцій, що виконувалися

державними медичними організаціями, недержавним організаціям

Найбільш відомим прикладом такого роду перетворень, проведених в державах з ринковою економікою, служить реорганізація найбільшого державного госпіталю в Сингапуре (1600 лікарняних місць) в 1989 р. (Hospital Corporation International, 1996). Її суть перебувала в наступному: майно госпіталю було збережене в державній власності; робота госпіталю, як і раніше, частково фінансувалася державою, але управління його діяльністю було передане в руки приватної компанії. Це дозволило зробити організацію управління госпіталем більш гнучкою. Нова структура управління, створена приватною компанією, дозволила госпіталю в своїй діяльності в більшій мірі відповідати потребам населення і змінам в медичних технологіях і обладнанні. Проведена реорганізація розцінюється як вдалий зразок поєднання переваг державної і приватної систем управління охороною здоров'я.

Передача недержавним організаціям функцій, що виконувалися державними медичними організаціями, при збереженні майна цих організацій в державній власності є, по суті справи, частковою приватизацією медичних установ. У розглянутому вище випадку предметом приватизації виступали функції управління діяльністю госпіталю (правомочність користування і розпорядження його майном).

Цікавим прикладом часткової приватизації медичної установи є створення Бостонського медичного центра (Бостон, США) шляхом організаційного злиття міського госпіталю (356 місць) і госпіталю, належного Бостонському університету (260 місць). Обидва госпіталі зіткнулися на початку 90-х років з необхідністю скорочення своїх витрат і збільшення доходів для забезпечення свого виживання. Їх злиття стало засобом рішення цієї задачі. Замість муніципального госпіталю, що знаходиться і недержавного університетського госпіталю була створена нова недержавна некомерційна корпорація - Бостонський медичний центр (БМЦ). У такої некомерційної приватизації були противники, що вважали, що незаможні громадяни можуть в результаті позбавитися потрібної ним медичної допомоги, яку їм безкоштовно надавав міський госпіталь. Тому злиттю передувало прийняття законодавчим органом штату Массачусетс спеціального закону, який, зокрема, зобов'язав БМЦ продовжувати виконувати функції міського госпіталю по наданню якісного лікування всім жителям міста.

Саме злиття було здійснене на основі угоди між міським органом влади і університетом. Університет передав БМЦ у власність практично все майно свого госпіталю. У той же час місто зберегло права власності на майно реорганизуемого госпіталю. Для управління новою організацією була створена Рада опікунів, до складу якого увійшли 10 чоловік, що представляють інтереси жителів міста і міських органів влади, 10 - інтереси університету, 6 місць дісталося керівникам нової організації, 4 - представникам лікарського персоналу.

Модель Бостонського медичного центра володіє перевагами недержавної корпорації: гнучкістю, свободою приймати економічні і кадрові рішення без обмежень, що накладаються на державні організації. Створений госпіталь може укладати контракти на надання менше за витратні і більш ефективні види послуг без обов'язкового узгодження з міською владою. Зокрема, після злиття, БМЦ отримав можливість переглянути контракти на постачання для нього ряду видів послуг і товарів і здешевити їх. БМЦ скоротив частину ліжок, персоналу, розширив масштаби амбулаторної допомоги і загалом зумів знизити поточні витрати на 30-40%.

2.2. Реформи систем фінансування

охорони здоров'я в країнах з

перехідною економікою

В постсоциалистических державах реформування охорони здоров'я розглядалося як одна з важливих складових частин широкомасштабних політичних і економічних перетворень. Але причини і цілі реформування охорони здоров'я істотно відрізнялися від тих, які були в західноєвропейських країнах. У країнах соціалістичного табору зростаючі вимоги населення до якості медичного обслуговування не знаходили адекватної відповіді з боку державних систем охорони здоров'я, побудованих за радянським зразком. Повільне впровадження нових медичних технологій, препаратів і оновлення медичного обладнання, дефіцит лікарських засобів, низька заробітна плата лікарів і сестер, породжуюча тіньові платежі за їх послуги, нерівність в доступності медичної допомоги, зумовлену соціальним статусом - все це викликало надзвичайно критичное відношення з боку як населення, так і медичних працівників. Системи охорони здоров'я функціонували неефективно через надлишкову кількість лікарів і недостатню їх забезпеченість медичним обладнанням в порівнянні із західними країнами (Marree, Groenewegen, 1997). Шлях вирішення проблем недостатності бюджетних асигнувань, що виділяються на охорону здоров'я, неефективності використання ресурсного потенціалу, що є, зростаючого отставания від західноєвропейських країн по показниках стану здоров'я населення, по розвитку і застосуванню медичних технологій став бачиться в кардинальній зміні системи управління і фінансування охорони здоров'я (Preker, Feachem, 1994, pp. 288-321).

У країнах з розвиненою ринковою економікою реформи в охороні здоров'я були викликані розумінням неможливості зростання суспільного фінансування цієї сфери колишніми темпами у відповідь на зростаючі вимоги населення до якості медичного обслуговування. Це обумовило спрямованість здійснюваних перетворень на підвищення ефективності системи охорони здоров'я. У постсоциалистических країнах реформи були породжені усвідомленням неможливості поліпшити якість медичного обслуговування, розраховуючи тільки на асигнування з державного бюджету. Реформи стали вираженням прагнення збільшити фінансування суспільної охорони здоров'я шляхом розширення джерел надходження коштів і зміни структури фінансових потоків (Ensor, 1994, p.7).

Вибір страхових моделей фінансування

Вирішальний вплив на вибір загальної спрямованості перетворень надав кризу ідеології державного управління економікою і соціальною сферою. Реформи в охороні здоров'я стали свого роду реакцією відторгнення минулої системи (Barr, Field, 1996, р. 309). Домінуюча роль держави в організації охорони здоров'я асоціювалася з колишнім ладом (Салтман, Фігейрас, 2000, з. 20), і тому у нових політичних лідерів і у лікарського співтовариства як реакція на минулий досвід державного управління возобладало бажання піти як можна далі від будь-якого державного втручання в охорону здоров'я.

Заміна соціалістичної ідеології на ринкову визначила орієнтацію реформ в охороні здоров'я на запозичення моделей організації охорони здоров'я, що використовуються в країнах з розвиненою ринковою економікою. Причому інтерес був звернений до новітніх моделей фінансування суспільної охорони здоров'я, які в цей час активно обговорювалися і починали впроваджуватися в Західній Європі. Такий вибір заохочувався західними експертами, які рекламували свої ідеї організації охорони здоров'я (Ensor, 1994, p.2).

Потрібно підкреслити, що постсоциалистические країни стали орієнтуватися на моделі, які тільки починали застосовуватися в країнах, що знаходяться на принципово інакшому рівні розвитку економіки і демократії, і які були покликані вирішувати якісно інакші проблеми в інакших інституційних умовах: в розвиненій ринковій економіці, при механізмах її державного регулювання, що сформувалися і при тому стані цивільного суспільства, який здатний ефективно захищати інтереси населення. Проте ліберальні уявлення про універсальну цінність ринкових принципів організації виробництва товарів і послуг затушували відмінності в причинах і умовах реформування. Проголошуючи необхідність перетворення охорони здоров'я на ринковій основі, політики постсоциалистических країн керувалися також і бажанням продемонструвати Заходу, що вони твердо встали на шлях рішучого реформування всього суспільства і створення ринкової економіки (Ensor, 1994, p.2). Отже, ідеологічні і фінансові причини виявилися такими, що визначають в проведенні реформ охорони здоров'я в постсоциалистических країнах (Davis, 1993).

Першими по шляху реформування системи охорони здоров'я пішли Угорщина, В'єтнам, Росія, Словенія, Чехословакия, Естонія. У Угорщині, В'єтнамі, Словенії і Естонії обов'язкове медичне страхування було введено з 1992 р., в Латвії, Росії, Чехії і Словаччині - з 1993 р., за ними по цьому ж шляху пішли Албанія і Монголія (1994 р.), Грузія, Казахстан і Румунія (1997 р.) (Салтман, Фігейрас, 2000; Adeyi, Nuri, etc., 1999; Adeyi, Radulescu, etc., 1999; Ensor, Thompson, 1998; KalandadzeT., etc., 1999; Markota, etc., 1999).

Вибір Угорщиною і Чехословакиєй страхової системи фінансування був приречений їх історією. У минулому, до соціалістичних перетворень, тут вже існували страхові медичні фонди. У Чехословакиї до 1948 року була одна з найбільш розвинених систем страхування в Європі, на яку вплинули традиції німецької і австрійської систем медичного страхування. У Угорщині обов'язкове медичне страхування існувало з 1928 р. по 1948 р. Але і ті постсоциалистические країни, які в минулому не мали великого досвіду використання страхових систем фінансування охорони здоров'я, стали розглядати введення обов'язкового медичного страхування як головний компонент реформи охорони здоров'я. Це розцінювалося як реальний шлях отримання нових гарантованих джерел фінансування і як дійовий засіб підвищення ефективності системи медичного обслуговування.

У основу моделей медичного страхування, що впроваджуються були встановлені наступні принципи:

фінансування медичної допомоги населенню за рахунок страхових внесків, які платять роботодавці, працівники і держава;

участь в системі суспільного фінансування охорони здоров'я страхувальників як покупці медичних послуг для застрахованого населення;

конкуренція між виробниками медичних послуг за висновок контрактів зі страхувальниками;

право пацієнтів на вибір лікаря;

перевага недержавних виробників і покупців перед державними.

Розглянемо, як ці принципи були реалізовані в окремих країнах.

Формування фінансових коштів обов'язкового медичного страхування (ОМС). У більшості країн були введені обов'язкові внески на медичне страхування і для роботодавців, і для працівників. Розміри внесків сильно розрізнюються, складаючи від 3 до 23,5% від заробітної плати (див. табл. 2.2). Практично у всіх країнах додатковим джерелом фінансування фондів ОМС є бюджетні асигнування, які прямують як платежі за неработающее населення загалом або за його окремі категорії (Marree, Groenewegen, 1997, р. 87). У деяких країнах, наприклад в Угорщині, платежі за пенсіонерів спочатку проводилися з Пенсійного фонду, а потім внески за всіх неработающих стали здійснюватися за рахунок спеціального податку на охорону здоров'я, основна частина якого (89%) являє собою фіксовану суму, що виплачується роботодавцем за кожного працівника в доповнення до обов'язкових страхових внесків (European observatory, 1999, pp.27-28).

Збір внесків в більшості країн здійснюється страховими фондами (лікарняними касами). У Казахстані в 1998 р. і в Естонії в 1999 р. функції збору внесків на ОМС були передані податковим органам. Практика показала, що таке рішення веде до скорочення надходження страхових коштів. Збір внесків на ОМС в Казахстані поменшав в 1998 р. на 18% в номінальному вираженні в порівнянні з 1997 р.[5] Податкові органи відносилися до цього вигляду платежів як до другорядного, дозволяли роботодавцям проводити сплату внесків на ОМС у другу чергу, після сплати основних податків. На відміну від фонду ОМС, податкові органи активно не застосовували санкції і штрафи за несплату внесків на ОМС. Також і в Естонії після передачі функції збору внесків від лікарняних кас податковим агентствам в 1999 році спостерігалося скорочення коштів, що збираються (Йессе, 2000).

ТАБЛИЦЯ 2.2

Розміри внесків на обов'язкове медичне страхування, в % до заробітної плати

Країна Внески роботодавців Внески працюючих Усього

Албанія 1,7 1,7 3,4

Угорщина 11,0 3,0 14,0

Німеччина* 6,4 6,4 12,8

Грузія 3,0 1,0 4,0

Казахстан 3,0 - 3,0

Китай 7,0 - 7,0

Литва 3,5

Македонія 8,6 - 8,6

Росія 3,6 - 3,6

Румунія 14,0

Словаччина 9,0 4,5 13,5

Словенія 6,4 6,4 12,8

Хорватія 20,0

Чехія 9,0 4,5 13,5

Естонія 13,0 - 13,0

* - на території колишньої ГДР Джерела: Adeyi, 1999; Donev, 1999; Carrol, 1995; Hsiao, 1995; Marree, Groenewegen, 1997; European observatory, 1999; Салтман, Фігейрас, 2000. Страхувальниками в системах ОМС стали спеціально створені державні установи - фонди медичного страхування або лікарняні каси, що мають мережу територіальних відділень. Скрізь фонди медичного страхування є, як правило, квазигосударственними організаціями, автономними по відношенню до державного бюджету і міністерства фінансів, хоч міра цієї автономії неоднакова. У більшості країн територіальні відділення фондів монопольно виконують функції страхувальників і покупців медичних послуг для всього населення, що проживає на відповідній території (Ensor, Thompson, 1998). Таким чином, відсутні умови для конкуренції страхувальників за залучення більшої кількості застрахованих. Політика створення умов для конкуренції між страхувальниками проводилася лише в декількох країнах. Так, в Чехії крім установи центрального фонду медичного страхування, що має територіальні філіали, була дозволена участь інших страхувальників в здійсненні обов'язкового медичного страхування. Було створено 28 недержавних страхових компаній, що спеціалізуються на страхуванні працівників окремих секторів економіки; згодом їх число скоротилося до 17. Центральний фонд є головним страхувальником - ним застраховане 83% населення (Салтман, Фігейрас, 2000, з. 193). Але всі страхувальники поставлені в умови конкуренції: кожний громадянин згідно із законом має право міняти страхувальника до трьох разів в рік. Страхувальники не мають права відмовити в страхуванні нікому з тих, що звернулися до них. Неминучі відмінності в половозрастной структурі застрахованих у різних страхувальників породжують відмінності в необхідних об'ємах медичної допомоги для застрахованих і відповідно відмінності у витратах на оплату цієї допомоги. Страхувальники не можуть змінювати розміри страхових внесків: вони визначаються державою. Для вирівнювання економічних умов роботи страхувальників передбачений спеціальний фінансовий механізм. Частина внесків страхувальників в обов'язковому порядку зараховується на спеціальний рахунок центрального фонду і потім перерозподіляється між всіма страхувальниками по певній формулі, що враховує половозрастную структуру застрахованих. Аналогічна модель ОМС використовується в Словаччині, де центральний фонд виступає страхувальником для 87% громадян. Приватизація медичних і фармацевтичних організацій була одним з напрямів реформування охорони здоров'я, яке спочатку декларувалося практично у всіх постсоциалистических країнах. Майже скрізь заохочувалася приватизація аптек, але з приватизацією лікарень і поліклінік в цих країнах не поспішали (Davis, 1993). Приватизація медичних послуг в перехідних економіках здійснювалася більш швидко в фармацевтичній і стоматологічній областях, де більш висока частка витрат лягла на домохозяйства. Розвиток приватного сектора був повільніше для інших амбулаторних послуг і трохи для стаціонарної допомоги. Найбільш активними були спроби приватизації надання медичною допомоги в Чехії. У 1995 р. амбулаторне обслуговування було практично повністю приватизовано. Система амбулаторного обслуговування складалася з 22 тисяч приватних одиниць (Albrecht, 1996). Уряд намагався з 1992 р. стимулювати приватизацію госпіталів, заохочуючи медиків разом викупити їх. Але ця політика була підірвана недоліком коштів у медиків (Boland, 1995). Широкомасштабної приватизації лікарень і поліклінік в країнах Східної Європи не сталося. І, передусім, тому, що вона суперечила інтересам основної маси медичних працівників, які боялися позбавитися державного фінансування. Так, наприклад, в Польщі самі лікарі не заохочували зміни статусу госпіталів, надання їм автономії, оскільки 30% з них могло залишитися без роботи, бо лікарів в країні виявилося більше, ніж необхідне (Balicki, 1994). 25 тисяч лікарів відкрили приватні кабінети, але паралельно вони продовжували працювати в державних медичних установах, оскільки боялися втратити роботу. У Чехії, незважаючи на інтенсивний розвиток приватних практик, багато які лікарі суміщали приватну практику з роботою в державних установах. Потрібно особливо відмітити, що скрізь в постсоциалистических країнах приватизація була добровільної, ніякої масової приватизації в суспільному секторі охорони здоров'я не проводилося. Майно в організаціях охорони здоров'я, що приватизуються в основній своїй частині звичайно залишалося в державній власності (Goldstein, etc., 1996, р. 19). Виключення з цього правила складає Східна Німеччина. Після об'єднання країни в 1990 р., тут були ліквідовані майже всі державні поліклініки (Schulenburg, 1994). Працюючі в них лікарі були вимушені або покинути галузь, або продовжити свою діяльність як індивідуально практикуючі лікарі. Приміщення колишніх поліклінік були надані в оренду частнопрактикующим лікарям з правом викупу. Лише незначна кількість поліклінік була збережена в колишньому вигляді. У 1996 р. 9 державних поліклінік, що залишилися в місті Берліні, були передані у ведіння Паритетного Союзу - однієї з найбільших недержавних добродійних організацій в Німеччині (Паритетний союз, 1999). У рамках Паритетного союзу була створена спеціальна організація - Медіко-социальние центри Паритетного союзу - для управління переданими поліклініками. Майно поліклінік було передане державою в оренду цієї організації і згодом було викуплене. Здійснення реформ Введення медичного страхування привело до зростання витрат на охорону здоров'я (див. табл. 2.3). Але загалом результати реформ в постсоциалистических країнах поки ще важко оцінити однозначно і тим більше узагальнити. Більш певні висновки можна сформулювати по відношенню до процесу здійснення цих реформ, який мав ряд спільних рис в країнах, що розглядаються. ТАБЛИЦЯ 2.3 Витрати на охорону здоров'я в країнах Центральної Європи, % ВВП 1990 1994 1997

Угорщина 5,7 7,3 6,5

Словаччина 5,4 7,1 7,2

Словенія 5,6 7,9 7,7

Чехія 5,5 7,8 7,2

Джерело: Goldstein, etc., 1996, р. 23.; World Bank, 1993, р. 211; European observatory, 1999, p.35. Прийняттю рішень про необхідність реформ передувало нагнітання засобами масової інформації в суспільній свідомості уявлень про кризовий стан охорони здоров'я. Цікаво, що те ж саме було, наприклад, в Великобританії: реформуванню національної системи охорони здоров'я (1989-1991 рр.) передувало створення атмосфери «кризи», що підігрівається страхами «остаточного занепаду» системи, зниження моральних норм, якими керуються лікарі-хірурги (Maynard, Bloor, 1996). Мабуть, це є необхідною умовою початку широкомасштабних реформ в охороні здоров'я. Обговорення нововведень проходили, як правило, у вузькому колу політиків, вищих посадових осіб міністерств охорони здоров'я, невеликого числа експертів без залучення широкої громадськості (Potucek, 1993, pp. 219, 225; Rys, 1993, р. 170). Бажання замінити старі інститути державного управління не супроводилося серйозним раціональним аналізом можливих альтернатив. Упередження проти державної системи фінансування, що Панувало, ментальну спадщину минулого створювали значні труднощі для пошуку раціональних рішень (Rys, 1993, р. 168). Перехід до системи страхування був швидше втечею від старої системи, чим добре продуманою політикою (Barr, Field, 1996, р. 309). Наприклад, в Естонії при введенні в 1992 р. системи ОМС були встановлені територіальні лікарняні каси і одна лікарняна каса для моряків - всього 22 одиниці (Йессе, 2000). Для координації їх діяльності на національному рівні була створена Асоціація лікарняних кас, але не було передбачено механізму перерозподілу доходів між регіонами з метою вирівнювання фінансових умов надання медичною допомоги застрахованим в різних територіях. Такі механізми існують в розвинених системах соціального страхування, але в Естонії поспішали покінчити з централізованою системою управління охороною здоров'я і децентралізувати фінансування медичної допомоги, не задумуючись про необхідність рішення на національному рівні задачі вирівнювання відмінностей в фінансовій забезпеченості програми ОМС. Ця помилка була виправлена тільки в 1994 р.: була створена центральна лікарняна каса, кількість регіональних лікарняних кас була скорочена до 17, і всі вони були підлеглі центральній касі. Реформи в охороні здоров'я постсоциалистических країн були недостатньо продумані; був відсутній послідовність і узгодженість дій різних суб'єктів реформування (центральних і місцевих органів влади, професійних асоціацій, страхових фондів). Обов'язки державних органів управління були скорочені, але в більшості випадків при цьому не були створені альтернативні механізми для координації управління системами охорони здоров'я (ЖарковичГ. і інш., 1998, з. 371). Все це стало результатом не тільки політичної і економічної криз. Причини треба бачити і в тому, що реформування охорони здоров'я відбувалося в умовах проведення масштабних економічних і політичних реформ, і безвідносно до успішності вказаних реформ це породжувало проблеми для охорони здоров'я. Про це свідчить досвід Китаю. Політична ситуація тут була незрівнянно стабільнішою, ніж в інших постсоциалистсических країнах, а економіка стійко зростала. І, проте, організація і фінансування охорони здоров'я розцінювалися як така, що знаходиться безладно внаслідок економічних і політичних реформ і відсутності послідовної політики центрального уряду в області охорони здоров'я (Hsiao, 1995, р. 1052.). Вищепоказані особливості здійснення реформ виявилися у всіх постсоциалистических країнах. Але при цьому між країнами Центральної і Східної Європи і країнами СНД була дуже важлива відмінність. Перші, вирішивши перейти до страхових систем фінансування охорони здоров'я, здійснювали такий перехід рішуче і швидко, відразу сконцентрувавши в системі ОМС велику частину коштів для фінансування суспільної охорони здоров'я. Так, в Естонії частка коштів ОМС в суспільному фінансуванні охорони здоров'я становила 81% в 1995 р. (Естонська ЦБК, 1999), в Румунії - 70% в 1998 р. (Adeyi, Radulescu, etc., 1999), в Словенії - 86% в 1998 р. (Markota, etc., 1999, p.193). Правда, в Албанії частка коштів ОМС в суспільних витратах становить всього 20%, але система ОМС спочатку і вводилася як доповнення до системи бюджетного фінансування охорони здоров'я (Adeyi, Nuri, etc., 1999). Кошти ОМС призначалися там тільки для відшкодування витрат на життєво-важливі лікарські засоби і для фінансування лікарів загальної практики. Навпаки, в Росії і Казахстані розміри встановлених внесків на ОМС (рівні відповідно 3,6% і 3,0% фонди заробітної плати) були абсолютно недостатні для фінансування програм ОМС. Реформатори пішли на таке введення ОМС фактично ради того, щоб отримати хоч якесь додаткове джерело коштів для охорони здоров'я. У тих восточноевропейских країнах, де не були упевнені в можливості встановлення внесків на рівні, достатньому для фінансового забезпечення необхідних об'ємів медичної допомоги населенню, не стали поспішати з введенням системи ОМС. Так, в Польщі на початку 90-х років полічили нереальним добитися встановлення внесків на ОМС в розмірах, достатніх для нормальної роботи системи охорони здоров'я і тому безрозсудним вводити систему ОМС без загального перегляду систем оподаткування і соціального страхування (Wlodarczyk, Mierzewski, 1991, р. 11; Balicki, 1994, р. 14). Аж до кінця 90-х років там покладалися на бюджетне фінансування охорони здоров'я, вважаючи це джерело більш стабільним і надійним.

1.1. Правова природа інтелектуальної власності для цілей оподаткування: Принцип загальності оподаткування має на увазі участь кожної в підтримці держави пропорційно своїй платіжній здатності, тобто пропорціонально доходу, яким він користується під заступництвом государства1. Кожний член суспільства зобов'язаний брати участь в сплаті податків нарівні з іншими. Звідси витікає обов'язок юридичних і фізичних осіб - суб'єктів інтелектуальної власності сплачува...
2.2. Вплив девальвації на стан валютного ринку: З'ясуємо, яким чином можна привести в рівновагу валютний ринок при фіксованому валютному курсі, якщо причиною нестабільності на валютному ринку виступає нерівновага платіжного балансу. Так, негативне сальдо платіжного балансу офіційних розрахунків означає перевищення попиту на іноземну валюту над її пропозицією. Одним з способів досягнення нульового сальдо платіжного балансу і, отже, ...
6.4. Потреба в створенні нових експортоориентированних  потужностей і в інвестиціях для їх створення.: Як вже вказувалося вище, наростаюча потреба китайського ринку в целюлозі створює передумови для розвитку в східних лесоизбиточних регіонах Росії нових потужностей по глибокій переробці деревини. Природно, що реалізація таких великих проектів дасть різкий поштовх до розвитку інфраструктури, нарощування об'ємів лісозаготівль і зажадає адекватного розвитку механічної переробки деревини. ...
32.2. Промисловий розвиток Росії в 1909-1915 рр.: Особливості формування колоніальної системи В рабовласницькому суспільстві слово «колонія» означало «поселення». Древній Єгипет, Месопотамія, Греція, Рим мали колонії-поселення на чужій території. Колонії в сучасному значенні слова з'явилися в епоху Великих географічних відкриттів в кінці XV - початку XVI вв. Внаслідок Великих географічних відкриттів починає формуватися колоніальна си...
4.3. Стан індустрії: Красногорская область розвивається швидше, ніж який небудь інший регіон. Його зростання підігрівається попитом на заміські будинки, які придбавають домовласники і пенсіонери. Багато які жителі Південного Сибіру купують будинки в двох-трьох часах їзди від Красногорська щоб провести там свій відпочинок. Крім того, до числа наших потенційних покупців ми відносимо також всіх туристів і мі...